Loputon uudistus
Sotea on hiottu neljätoista vuotta tuloksetta.
8
MIN
Ei syntynyt historiallisen suurta sote- ja maakuntauudistusta. Pääministeri Juha Sipilä (kesk) nosti kätensä pystyyn vain viisi viikkoa ennen eduskuntavaaleja.
Sipilä jätti hallituksensa eronpyynnön tasavallan presidentille Sauli Niinistölle perjantaina 8. maaliskuuta ja suuntasi vielä saman illan aikana Hämeeseen keskustan vaalikampanjatilaisuuksiin.
Siellä Sipilä lupasi, että keskusta esittäisi viikon sisällä oman sote-mallinsa seuraavalle vaalikaudelle, vaikka hänen johtamansa hallituksen malli oli kuopattu vasta samana aamuna.
Sipilän hallitus ajoi sote-mallillaan päin perustuslakivaliokunnan seinää, vaikka lähes kaikki sote- ja valtiosääntöasiantuntijat varoittelivat usean vuoden ajan malliin sisältyvistä ongelmista.
Asiantuntijoiden mukaan uudistus kaatui ylimitoitettuihin ja jopa keskenään ristiriitaisiin tavoitteisiin sekä mahdottomiin aikatauluihin.
Kun hallitus vielä sivuutti parlamentaarisen valmistelun ja jätti opposition sivuun uudistuksesta, taakka kävi lopulta ylivoimaiseksi.
Kohtalokkaimmaksi osoittautui esitys asiakkaan valinnanvapaudesta.
Perustuslakivaliokunta lähetti lakiesityksen takaisin valtioneuvoston valmisteltavaksi kesäkuussa 2017. Vuotta myöhemmin valiokunta puuttui uudelleen lakiesitykseen liittyviin vakaviin ongelmiin. Valiokunta piti lakiesityksen voimaantulon aikataulua yhä liian tiukkana ja esimerkiksi maakuntien sote-rahoitusta riittämättömänä poikkeustilanteissa.
Kolmannen kerran perustuslakivaliokunta puuttui lakiesityksen ongelmiin vielä helmikuussa 2019.
Pääministeri Sipilä kiisti tulkinnan perustuslain vastaisuudesta vielä lauantaina 9. maaliskuuta Ylen Ykkösaamun haastattelussa. Hänen mielestään uudistus kaatui opposition vastustukseen.
Hallituspuolueiden edustajat ovat syyttäneet soten kaatumisesta myös perustuslakia tulkitsevia valtiosääntöasiantuntijoita.
”Vika” ei kuitenkaan ole asiantuntijoissa vaan laissa itsessään, sanoo Kuntaliiton lakiasiain johtaja Arto Sulonen.
”Perustuslakimme on pohjoismaiseen hyvinvointimalliin perustuva julkisen vallan roolia palveluissa painottava laki. Tämä luo tulkinnallisia jännitteitä perustuslain ja palveluiden markkinoille viemisen välille. Tästä ei voi syyttää perustuslakia tulkitsevia asiantuntijoita.”
Sipilän ja aiempienkin hallitusten kariutuneissa uudistuksissa on Sulosen mukaan ollut yksi ja sama piirre: ongelmia on pyritty ratkaisemaan säätämällä lisää yksityiskohtaista lainsäädäntöä, , mikä on johtanut ylisääntelyn synnyttämiin uusiin ongelmiin ja itsehallinnon supistumiseen.
Sosiaali– ja terveydenhuollon uudistamista on yritetty vuodesta 2005 lähtien neljällä eri hallituskaudella ja viiden eri pääministerin johdolla.
Poliittinen peli vallasta ja rahasta on vaikeuttanut uudistusten läpiviemistä. Useimmiten aika on loppunut kesken.
Kaikkia yrityksiä on perusteltu lähes samoin sanoin: väestö ikääntyy voimallisesti, julkinen talous tiukkenee, sosiaali- ja terveydenhuollolle suunnatut resurssit pitää käyttää tehokkaasti, uudistuksen tulee kaventaa kansalaisten eriarvoistumista terveydenhuollossa.
Heikoimmassa asemassa ovat eläkeläiset, työttömät, monet pienyrittäjät ja lapsiaan kotona hoitavat, joilla ei ole varaa myöskään erilaisiin terveysvakuutuksiin. Tehokkaan ohituskaistan saa työterveyshuollon kautta tai ostamalla terveysvakuutuksen.
Näiden paineiden alla pienet kunnat – tai kunnat ylipäänsä – ovat liian heikkoja kantamaan soten järjestämis- ja rahoitusvastuuta.
Suomessa on 311 kuntaa. Kuntien mediaanikoko on 6 137 asukasta. Puolet kunnista on siis asukasmäärältään tätä pienempiä ja puolet suurempia
Saman on todennut myös hallitusneuvos Auli Valli-Lintu valtiovarainministeriöstä. Hän on ollut keskeinen valmistelija kaikissa viimeaikaisissa suurissa sote- ja kuntauudistuksissa.
Valli-Lintu kirjoitti kokemuksistaan vuonna 2017 teoksen Sote- ja kuntarakenteen pitkä kujanjuoksu, joka ilmesty Kunnallisalan kehittämissäätiön verkkojulkaisuna.
Hänen näkemyksensä on selkeä: mitä vaativampaa spesifiä osaamista sosiaali- ja terveydenhuollossa tarvitaan, sitä varmemmin ”kunta” on väärä vastaus palvelun järjestäjäksi.
Kokoomus ja oppositiossa istunut sdp arvostelivat yhteistoimintamallia erilaisten ”himmeleiden” lisäämisestä.
Kaikki eduskuntapuolueet ovat jo ehtineet osallistua epäonnisiin uudistuksiin.
Eniten näkyviä tuloksia on tuonut Paras-hanke eli kunta- ja palvelurakenneuudistus, jonka pääministeri Matti Vanhasen (kesk) ensimmäinen hallitus käynnisti vuonna 2005. Tuolloin hallituksen pääpuolueita olivat keskusta ja sdp.
Uudistuksen ”isä” oli alue- ja kuntaministeri Hannes Manninen (kesk), jonka mukaan tarvittiin ”vahvemmat hartiat”, jotta sosiaali- ja terveydenhuolto voisi säilyä kuntaperustaisena.
Alkuvuodesta 2007 säädettiin määräaikainen puitelaki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta. Laki oli voimassa vuoden 2012 loppuun.
Uudistuksen tavoitteena oli, että sote-palveluita järjestäisivät vähintään 20 000 asukkaan kunnat tai vastaavalla väestöpohjalla toimivat sote-yhteistoiminta-alueet.
Kuntaliitoksia vauhditettiin tuntuvilla yhdistymisavustuksilla eli ”porkkanarahoilla”.
Paras-puitelaki oli luonteeltaan ohjaava. Mekanismeja varmistaa lain noudattamista ei oikein ollut.
Väestöpohjavaatimukset olivat vaatimattomia, mutta uudistus oli kuitenkin alkua sille, että kuntien sote-järjestämisvastuuseen liittyvät ongelmat nostettiin pöydälle.
Uudistusta jatkettiin Vanhasen kakkoshallituksessa keväästä 2007 alkaen.
Tällä kertaa hallituskumppanina oli kokoomus. Hallinto- ja kuntaministerinä toimi Mari Kiviniemi (kesk) ja peruspalveluministerinä Paula Risikko (kok).
Hallituksen ote kunnista tiukkeni. Kolmannes kunnista ei ollut tehnyt päätöstä sote-yhteistoiminta-alueista vuoteen 2010 mennessä.
Valtioneuvostolle säädettiin toimivalta velvoittaa kunta yhteistoimintaan, jos kunta ei täyttäisi laissa määriteltyjä väestöpohjavelvoitteita ja jos se ei tekisi päätöstä yhteistoiminnasta elokuuhun 2011 mennessä.
Tässä vaiheessa pääministeriksi oli vaihtunut Mari Kiviniemi. Hallinto- ja kuntaministerinä oli aloittanut Tapani Tölli (kesk).
Kokoomus ja oppositiossa istunut sdp arvostelivat yhteistoimintamallia erilaisten ”himmeleiden” lisäämisestä. Huoli oli, että perusterveydenhuolto ajautuisi yhä vahvemmin pois suoran kunnallisen päätöksenteon alaisuudesta.
Kevään 2011 eduskuntavaalien lähetessä kokoomus piti gallupeissa kärkisijaa, mutta keskustan kannatus mateli 15 prosentin tuntumissa. Kokoomus ryhtyi jarruttelemaan Paras-uudistusta valmistautuessaan pääministeripuolueeksi.
Pitkälti kuntien omaehtoisiin toimiin perustunut uudistus ehti kuitenkin muuttaa kuntajakoa enemmän kuin mikään muu uudistus sitä ennen tai sen jälkeen.
Vuonna 2005 Suomessa oli Ahvenanmaan kunnat mukaan lukien 432 kuntaa. Keväällä 2011 kuntia oli 336.
Mitä syvempiin ongelmiin kuntauudistus ajautui, sitä kummallisempia ja monimutkaisempia sote-malleja Kataisen hallitus esitti.
Kun keskusta jäi vuoden 2011 vaalien häviäjänä oppositioon, kokoomus, sdp ja pienemmät hallituskumppanit näkivät tilaisuutensa tulleen. Oli suurempien kuntien ja erityisesti keskuskaupunkien vuoro.
Syyskesällä 2011 käynnistyi pääministeri Jyrki Kataisen (kok) hallituksen kunta- ja sote-uudistus, joka aloitti epäonnistuneiden rakenneuudistusten sarjan.
Peruspalveluministerinä toimi ensin Maria Guzenina (sd) ja myöhemmin Susanna Huovinen (sd). Kunta- ja hallintoministerinä aloitti Henna Virkkunen (kok).
Tavoite oli kova: hallitus aikoi vähentää kuntien lukumäärän alle sadan. Tämä tehtäisiin tarvittaessa vaikka pakkoliitoksin. Lisäksi aikomuksena oli lakkauttaa sairaanhoitopiirit ja viedä merkittävä osa erikoissairaanhoidosta vahvojen suurkuntien käsiin.
Jo syyskuussa 2011 kuntakenttä oli sotajalalla keskenään, mutta aivan erityisesti Kataisen hallituksen suuntaan.
Ministeri Virkkunen puhui julkisuudessa ”perälaudoista” ja muista pakkokeinoista. Näin keskuskaupungit oli asetettu kehyskuntia ja käytännössä myös muita kuntia vastaan.
Uudistuksen valmistelussa keskityttiin lähes alusta alkaen noin 70 suurkunnan karttaan. Sote-palveluiden uudistaminen jäi sivuosaan.
Näin tehtiin, vaikka asiantuntijat varoittivat sote-palveluiden valjastamisesta kuntaliitosten vauhdittajiksi. Sote-alueita ei mitenkään olisi voinut olla 70, viestittivät sekä sosiaali- ja terveysministeriö että Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Puhuttiin maksimissaan noin 30 sote-kunnasta.
Mitä syvempiin ongelmiin kuntauudistus ajautui, sitä kummallisempia ja monimutkaisempia sote-malleja Kataisen hallitus esitti. Joulukuussa 2013 peruspalveluministeri Huovinen toi eduskuntaan lakiesityksen, jota eivät allekirjoittaneet edes kaikki lakia valmistelleen työryhmän jäsenet.
Kataisen hallituksen suuri uudistus käytännössä hyydytti kuntien omaehtoisen uudistustyön.
Kevään 2014 EU-vaaleissa Jyrki Katainen ja Henna Virkkunen valittiin EU-parlamenttiin.
Kokoomus valitsi puoluekokouksessaan puheenjohtajakseen Alexander Stubbin, joka luotsasi hallituskauden viimeisen vuoden suurta kunta- ja sote-uudistusta.
Nyt työtä tehtiin parlamentaarisen seurantaryhmän ohjauksessa. Keskustan puheenjohtaja Juha Sipilä ja perussuomalaisten puheenjohtaja Timo Soini olivat tarjonneet hallitukselle sote-apua maaliskuussa 2014.
Julkisen talouden kestävyysvajetta ja kansalaisten peruspalvelujen turvaamista yritettiin ratkoa ensin mallilla, jossa viisi laajaa erityisvastuualuetta järjestäisivät sote-palvelut, mutta kunnat rahoittaisivat ne.
Lopulta lakiluonnoksessa sote-malli perustettiin 19 sote-alueen varaan kuntien rahoittaessa toiminnan.
Maaliskuussa 2015 perustuslakivaliokunta katsoi lakiesityksen perustuslain vastaiseksi. Osa kunnista olisi joutunut käyttämään lähes kaksi kolmannesta budjetistaan soten rahoittamiseksi. Ongelmia oli myös kuntalaisten suoran demokratian kannalta.
Stubbin hallitukselta loppui aika.
Sitten koitti Juha Sipilän vuoro.
Elokuussa 2015 valtiontalouden tarkastusviraston pääjohtaja Tuomas Pöystin johtama asiantuntijatyöryhmä suositti sote-ratkaisun pohjaksi 9-12 itsehallintoaluetta, joiden vastuulle sote-palveluiden rahoitus ja järjestäminen siirrettäisiin.
Sipilä päätti kuitenkin toimia toisin. Marraskuussa 2015 Suomen Kuvalehti uutisoi, että Sipilä olisi näyttänyt Stubbille ja kokoomukselle hallituksesta ovea, ellei kokoomus olisi suostunut 18 itsehallintoalueen eli maakunnan malliin.
Kokoomus myöntyi, mutta vaati vastineeksi niin sanotun markkinamallin eli asiakkaan valinnanvapauden – ja sai myöhemmin myös kiirehdityn aikataulun sen toteuttamiseksi.
Alun perin Sipilän hallituksen tavoitteena oli järjestää maakuntavaalit tammikuussa 2018 ja siirtää sote-palvelut maakunnille vuoden 2019 alusta. Se osoittautui mahdottomaksi.
Keväällä 2016 hallitus päätti kirjoittaa lakiesitykseen velvoitteen kaikkien sote-palvelutuottajien pakkoyhtiöittämisestä. Velvoite koski myös maakuntien omia sote-toimijoita.
Muun muassa peruspalveluministeri Juha Rehula (kesk) perusteli yhtiöittämisvelvoitetta kilpailulainsäädännöllä.
Yhtiöittämisvelvoite kaatui perustuslakivaliokunnassa perustuslain vastaisena kesäkuun 2017 lopulla. Lakiesityksen katsottiin olevan niin ongelmallinen, että se palautettiin uudelleen valtioneuvoston valmisteltavaksi.
Kun Sipilän hallitus korjasi lakiluonnostaan ja esitti, että maakuntien omat sote-tuotantopalvelut toimisivat liikelaitoksina, käynnistyi keskustelu valtiontukisäännöksistä ja maakuntien omista tuotanto-organisaatioista mahdollisina markkinahäirikköinä.
Asiantuntijoiden mukaan yksi vakava ongelma lakiesitykseen syntyi viimeistään siinä vaiheessa, kun 18 maakuntaa – joista osa oli väestöpohjaltaan auttamatta liian pieniä – joutui järjestäjinä vastuuseen valinnanvapauteen liittyvistä mittavista taloudellisista riskeistä.
Pian puhuttiin myös siitä, oliko valinnanvapausmalli tarpeen viedä EU-komission notifioitavaksi.
Maaliskuun 2019 alussa Sipilän hallitukselta loppui aika.
Sipilän hallituksen ”reissulle” on kertynyt hintaa.
Sote-uudistus jatkuu seuraavalla hallituskaudella, koska sen on jatkuttava. Jos nykymallia arvioitaisiin perustuslakivaliokunnassa, se tuskin läpäisisi minkäänlaista lähitarkastelua.
Alivaltiosihteeri Päivi Nerg on korostanut, että Sipilän hallituksen lakiluonnoksissa ja valmisteluaineistossa on paljon käyttökelpoista. Myös maakunnissa on tehty valmistelutyötä, jota ei kannata heittää hukkaan.
Silti Sipilän hallituksen ”reissulle” on kertynyt hintaa. Valtionhallinnon ja maakuntien käyttämän noin 200 miljoonan euron lisäksi valmistelua ovat joutuneet tekemään monet muutkin tahot.
Sote-ratkaisun kaatuminen voi aiheuttaa myös sydämen tykytystä.
Esimerkiksi kiistellyn Meri-Lapin miljardin euron suuruisen ja viidentoista vuoden mittaisen sote-ulkoistuksen piti siirtyä maakunnan kustannettavaksi alun perin vuonna 2019.
Nyt kukaan ei tiedä, milloin sote-palveluille saadaan kuntia vahvempi järjestäjätaho. Siihen asti kunnat jatkavat maksajina ja kantavat riskit ratkaisuistaan.