Sote-sotku uhkaa taas – rahan ja vallan uusjaosta alkaa ankara vääntö

Hallitukset, puolueet ja kunnat ovat tehneet sote-uudistusta 15 vuoden ajan tuloksetta. Loppuuko valtapeli nyt?

Julkaistu yli kolme vuotta sitten

Pääministeri Jyrki Kataisen (kok) hallitus ja oppositio löysivät kehysriihen alla sovun sote-uudistuksen linjauksista, mutta edessä on ankara vääntö kuntien ja markkinoiden roolista sote-palveluiden tuottajina.

Sote-uudistus on suurin julkisen sektorin palveluiden, rahan ja vallan uusjako miesmuistiin. Jaossa on kymmenien miljardien eurojen potti rahaa ja poliittista valtaa sekä omaisuutta ja yli 200 000 työntekijän työpaikat.

Uusi sote-soppa porisee jo taustalla.

Avoinna ovat isot kysymykset, ja niihin parlamentaarisen työryhmän tulisi ottaa kantaa kahdessa kuukaudessa. Hallituksen tavoitteena on saada sote-järjestämislakiesitys lausuntokierrokselle kuntiin kesäksi ja lakiesitys eduskunnan käsittelyyn alkusyksystä.

Varmaa on, että eri osapuolien lobbaus on kovaa.

Rintamalinjoja riittää kokoomuksen ja Sdp:n sekä opposition välillä, kuntien ja markkinoiden välillä, erityyppisten kuntien kesken, viiden suurimman yliopistollisen sairaanhoitopiirin ja muiden sairaanhoitopiirien välillä, etujärjestöjen ja ammattiliittojen välillä…

Keskeinen kysymys kietoutuu suurimman ongelman ympärille: Miten karsitaan sosiaali- ja terveydenhuollon päällekkäisiä rakenteita ja ylikapasiteettia? Ja ketkä sen tekevät?

 

Kokoomus on viime aikoina nostanut näkyvästi keskusteluun kansalaisten valinnanvapauden ja yksityisen sektorin palvelualan yritysten roolin uudistuksessa.

Sdp sen sijaan tulkitsee erva-ratkaisua niin, että tällä mallilla markkinat suitsitaan kuriin ja – vähän kärjistäenkin – erva-ratkaisulla synnytettäisiin julkisen sektorin sote-monopoli.

Elinkeinoelämän keskusliitto EK, Elinkeinoelämän valtuuskunta EVA, Suomen Yrittäjät sekä yksittäiset suuret terveysalan yritykset pelkäävät jo pahinta: jos sote-järjestämislaki kirjoitetaan tiukasti julkisen sektorin näkökulmasta, palveluyritykset eivät pääse kilpailemaan sote-palveluista.

Porisevaan soppaan on lusikkansa työntänyt myös kuntien etujärjestö Kuntaliitto, joka vartioi parhaillaan kaikin keinoin, että kuntaperustainen sote-järjestelmä voisi säilyä ja samalla Kuntaliitto säilyttäisi valtansa neuvottelupöydissä.

Kuntaliitto on jo ehtinyt anoa pääsyä parlamentaariseen työryhmään, joka ryhtyy valmistelemaan lakiuudistusta peruspalveluministeri Susanna Huovisen (sd) johdolla.

 

Jokainen 2000-luvun hallitus on jäänyt puolitiehen sote-uudistuksiensa kanssa.

Paavo Lipposen (sd) hallitus käynnisti vuonna 2001 Kansallisen terveyshankkeen, Matti Vanhasen (kesk) sekä Mari Kiviniemen (kesk) hallitukset väänsivät kuntakentän kanssa Paras-hankkeesta ja Jyrki Kataisen (kok) hallituksen sote-sotkun käänteitä kansakunta on seurannut välillä henkeään haukkoen.

Aikaa ja rahaa on palanut.

Nyt Kataisen hallitus ja oppositio ovat löytäneet sovun mallista, jossa sote-palveluiden järjestämisvastuu on viidellä yliopistosairaalaan perustuvalla erityisvastuualueella (erva) eli suurella sote-alueella. Kunnat voivat tuottaa palveluja, mutta järjestämisvastuu katoaa yksittäisten kuntien käsistä.

Sote-sopua on seurattu tarkasti Suomen kunnissa, myös Juvalla.

”Vaikka osapuolia on paljon ja poteroita parhaillaan kaivetaan vähän joka suunnalla, toivon että ratkaisu syntyy ja tehty linjaus toteutetaan”, sanoo Juvan kunnanjohtaja Heikki Laukkanen (kesk).

Laukkanen tunnetaan kuntakentällä suorasanaisista mielipiteistään. Hän on uskaltanut arvioida kunta- ja sote-uudistuksia julkisuudessa ja oli vuosi sitten keväällä yksi niistä kuntavaikuttajista, jotka muuttivat kunta- ja sote-uudistuksien aikatauluja kannellessaan oikeuskanslerille valtiovarainministeriön kuntaosaston menettelyistä.

”Kunnilla on ollut lähes viisitoista vuotta aikaa ratkaista tämä kysymys, mutta olemme käyttäneet aikamme keskinäiseen valtapeliin aivan samoin kuin maan hallitukset yksi toisensa jälkeen. Pakko myöntää, että tämä on ollut peliä kansalaisten palveluiden kustannuksella”, Laukkanen sanoo ruoskiessaan kuntaväkeä – ja itseään.

Kuntalainsäädännön asiantuntija Kari Prättälä pohti SK:n haastattelussa, miksi kunnat eivät kyenneet ratkaisuun. Hän toimi vuosikymmenien ajan Kuntaliiton lakiasiain johtajana ja oli keskeisesti mukana suurissa rakenneuudistuksissa.

”Kunnat eivät osanneet hakea yhteistä ratkaisua, joka olisi ollut kansallisesta näkökulmasta riittävän vakuuttava ja vaikuttava. Mentiin loppuun asti vastakkainasettelujen kautta”, Prättälä arvioi. Hän jäi syksyllä eläkkeelle Kuntaliitosta.

Laukkanen sanoo allekirjoittavansa Prättälän analyysin pilkulleen.

”Olimme kykenemättömiä hakemaan yhteistä ratkaisua. Keskityimme toistemme taklaamiseen”, Laukkanen sanoo.

”Mutta nämä viimeiset vastakkainasettelut synnytettiin kylläkin Kataisen hallituksessa ja Kuntaliitossa, kun päätettiin hyväksyä linjaus, jonka mukaan sote-ratkaisulla ajetaan kuntaliitoksia. Sehän on kansalaisten palveluiden kannalta jokseenkin käsittämätön ratkaisu, että peruspalvelut alistetaan valtapolitiikan pelivälineeksi.”

 

Hallituksen ja opposition uusi taikasana on siis ”erva”.

”Nyt pitäisi enää tietää, kuka tämä Herra Erva oikein on, mihin hänelle voi soittaa, millaiset valtuudet hänellä on sote-palveluiden järkeistämiseksi – ja kuinka tiukasti kunnat kytketään erva-alueiden rahoittajiksi – ja mikä rooli yksityisen sektorin sote-alan yrityksillä voi olla tässä uudistuksessa”, Heikki Laukkanen luettelee.

Ainakin aluksi kunnat jäävät erva-alueiden rahoittajiksi. Kuntien maksu perustuu väestömäärään. Erva-alueet ovat kuntayhtymiä, joihin tulee päätöksentekoelin, jossa kunnilla on edustus.

Sosiaali- ja terveysministeriön alustavissa linjauksissa nykyiset sairaanhoitopiirit siirrettäisiin osaksi erva-alueita. Kuntien sote-henkilöstö pysyisi kuntien palkkalistoilla, vaikka vastuu palveluista siirtyy erva-alueille.

Laukkanen arvioi, että tässä kuviossa suurimmilla keskuskaupungeilla on iso kiusaus yrittää säilyttää käsissään mahdollisimman paljon valtaa.

”Itse toivon, että jatkokeskustelun ytimessä ovat kansalaisten palvelut.”

Uuden mallin rahoitusta Laukkanen haluaisi kehittää sellaiseen suuntaan, että valtionosuudet ohjautuisivat suoraan erva-alueille ilman kuntien välikäsiä.

”Toivoisin, että erva-alueille ei tule lainkaan palvelutuotantoa, vaan erva olisi kansallinen tilaajataho vähän siihen tapaan kuin Sitran kansallisessa tilaaja-rahoittaja-mallissa.”

 

Heikki Laukkanen pelkää, että sosiaali- ja terveydenhuollon suurinta ongelmaa, päällekkäisiä rakenteita ja ylikapasiteettia, ei kyetä purkamaan riittävän nopeasti.

”Jos kuntapäättäjät istuvat kuntien päätöksenteossa palveluiden tuotantopuolella, mutta myös erva-alueiden hallinnossa tilaajina, kuinka kykenemme järkeistämään erikoissairaanhoidon päällekkäisiä palveluja”, hän kysyy.

Karusti suomennettuna kyse on tästä: kuka kykenee saneeraamaan sairaalaverkoston ja linjaamaan, mitä leikkauksia jatkossa suoritetaan missäkin sairaalassa, jos kuntapäättäjät istuvat molemmissa päissä vartioimassa, ettei ikävä päätös kohdennu juuri omaan maakuntaan, omaan sairaalaan tai kuntaan.

”En myöskään sulkisi yksityisiä palvelutuottajia ulos tästä uudistuksesta, mutta haluaisin ne samalle viivalle kuntien palvelutuotannon kanssa. Että yksityiset lääkäriasemat eivät voisi ‘kuoria kermaa’ eli terveintä kansanosaa ja vain helpoimpia sairauksia hoidettavakseen.”

 

Heikki Laukkanen on huolissaan hallituksen aikataulusta.

”Aikataulu on epärealistinen, jos tavoitellaan aidosti suurta uudistusta, jolla voidaan edetä aina 2040-luvulle asti. Toivomukseni kuitenkin on, että tämä eduskunta ehtisi säätää nämä lait”, Laukkanen sanoo.

Hän toivoo niin suurta uudistusta, että päätepisteenä olisi terveydenhuollon yksikanavainen rahoitus. Kuntien, valtion ja Kelan rahat samassa kukkarossa.

”Toivoisin, että työterveyshuollosta erva-alueille siirrettäisiin ainakin sairaudenhoito. Ennaltaehkäisevä työkykyä ylläpitävä toiminta voisi jäädä työterveyshuollon rooliksi. Niinhän työterveyshuollon rooli oli ajateltu alun perin.”

Kuntien omaa roolia Laukkanen on ehtinyt jo miettiä.

”Kyse on siitä, miten suuria palvelukokonaisuuksia erva-alueet hankkivat jatkossa. Pitääkö kuntien – tuottajien – muodostaa yhdessä suurempia alueita esimerkiksi maakuntien pohjalta pärjätäkseen mahdollisessa kilpailussa? Kuinka iso organisaatio erva-alueilla itsellään on – ja minkä verran hankitaan palveluja? Ja ovatko markkinat samalla viivalla kuntien kanssa, mikä saattaisi tarkoittaa kunnille toimintojen yhtiöittämisvelvollisuutta.”

Suurta sote-uudistusta on perusteltu sote-palveluiden ja erikoissairaanhoidon täydellisellä integraatiolla.

”Mutta jos palveluiden tuottajia on paljon ja ne ovat hajallaan, toteutuuko integraatio?”

Laukkanen ei täysin ymmärrä hallituksen päätöstä siirtää kaikki sosiaalihuollon palvelut erva-alueiden vastuulle.

”Sellaista ei kai ole aiemmin tehty missään muualla Euroopassa tässä laajuudessaan. Sosiaalipalveluista iso osa on luonteeltaan lähipalvelua.”

 

Hallituksen ja opposition rohkeutta Heikki Laukkanen kuitenkin kiittää. Hänen mukaansa oli aika katkaista kytkös kunta- ja sote-uudistusten väliltä.

”Mutta myönnän, että kuntaväki tuli sote-kompromississa yllätetyksi.”

”Suuret keskuskaupungit uskoivat, että hallitus runnoo vastuukunta-mallin läpi lupaustensa mukaisesti, eikä maakunnan muille kunnille tarvitse antaa periksi niiden vaatiessa kuntayhtymämallia. Muut kunnat olettivat, että uudistus ajautuu niin seinään, että seuraavalla hallituskaudella keskusta mahdollisena hallituspuolueena toisi pöytään maakuntamallin”, Laukkanen avaa kuntien poteroja.

Keskustan puheenjohtaja Juha Sipilä siis yllätti?

”Yllätti. Ymmärrän hänen näkökulmansa. Sama vääntö kuntien kanssa olisi ollut edessä seuraavallakin hallituksella. Lisäksi keskusta ilmeisesti pelkäsi että ellei oppositio riennä apuun, hallitus runttaa hädissään läpi huonon sote-lain, joka ei kestä aikaa. Ja mitä pidemmälle ratkaisuja olisi lykätty, sitä kovempi hinta viivyttelylle olisi kertynyt.”

 

Heikki Laukkanen pahoittelee Kataisen hallituksen polttaneen sote-soppaan kolme vuotta aikaa – ja rahaa. Kunnat seisahtuivat odottamaan sote-ratkaisua.

”Mutta kaikkihan me olemme tässä sopassa syyllisiä. Hallitus, kunnat ja Kuntaliitto, joka valitsi puolensa jo Kataisen hallituksen aloittaessa toimintansa. Liitto vetäytyi hallituksen selän taakse, valitsi kahdenkymmenen suurimman kaupungin näkökulman ja katsoi vierestä, kun kuntien päältä ryhdyttiin menemään täysin ennennäkemättömällä tavalla.”

Laukkanen arvioi, että Kuntaliiton valitsema suurkuntalinjaus oli jäsenkuntien enemmistön näkökulmasta yksipuolisuudessaan täysin käsittämätön.

”Mutta vielä enemmän yllätti, että liitto ei edes yrittänyt säätää tähänastisia prosesseja kuntien kannalta asiallisiksi. Kuntaliitto ei ole puolustanut kuntia kohtuuttomien aikataulujen, näennäislausuntokierrosten tai ylipäätään kunta- ja sote-sähläysten keskellä.”

 

Heikki Laukkanen arvioi, että sote-ratkaisu on niin suuri muutos kuntien kannalta, että peli vahvasta kuntaperustaisesta sote-ratkaisusta menetettiin jo.

”Jos valtio aikoo saada tässä uudistuksessa kuntien sote-kulut ja erityisesti erikoissairaanhoidon kulut kuriin, järjestäjätaholle pitää varmistaa riittävä toimi- ja ohjausvalta. Olemme Etelä-Savossa nähneet, miten vaikeaa on hakea yhteistä etua Savonlinnan ja Mikkelin välille. Siihen kaatui täällä Paras-hanke ja tällä hallituskaudella myös tavoite yhteisestä maakunnan laajuisesta sote-alueesta.”

Juva on 6 700 asukkaan kunta, jolla on hyvin toimiva terveyskeskus, mutta vähäväkisen Etelä-Savon onnettomuus on, että maakuntaa on jakanut vuosien ajan katkera vääntö kahden sairaanhoitopiirin välillä.

Etelä-Savon sairaanhoitopiiri tukeutuu Mikkelin keskussairaalaan ja Itä-Savon sairaanhoitopiiri Savonlinnan keskussairaalaan.

Itä-Savon sairaanhoitopiiri keikkuu useimmissa terveydenhuollon kustannustilastoissa häntäsijoilla, mutta yhteinen tulevaisuus naapurin kanssa ei ole tullut kysymykseenkään.

”Yhteisen sote-alueen rakentaminen on ollut tässä maakunnassa mahdottomuus, vaikka kansalaiset kylläkin ansaitsisivat kustannustehokkaat ja laadukkaat palvelut”, Heikki Laukkanen sanoo.

Hänen mukaansa Itä-Savon puolella kustannukset ovat olleet asukasta kohden yli 400 euroa kalliimmat kuin Etelä-Savossa. ”Eivätkä väestön terveyserot selitä täysin näitä kustannuseroja.”

Laukkanen arvioi, että ”juvia ja savonlinnoja” löytyy joka puolelta maata.

”Toivon, että erva-alueista tulisi vahvoja kansallisia tilaaja-rahoittajia, jotka piirtäisivät kunnille selkeän tontin, jolla toimia. Koko uudistuksessahan lähdettiin pelastamaan perusterveydenhuoltoa. Nyt valtion pitäisi varmistaa, että kansalaisten lähipalvelut kunnissa saadaan toimimaan.”

 

Heikki Laukkanen katsoo, että viisitoista vuotta sote-vääntöä saisi jo riittää.

”Jos joku olisi ennakkoon sanonut, että vietän urani viimeiset kymmenen vuotta sote-uudistuksissa, en olisi uskonut. Näin siinä kuitenkin kävi. Kovin hyvää arvosanaa tästä projektista ei voi antaa kenellekään.”

Millaiset kouluarvosanat hallitus, Kuntaliitto ja kunnat ansaitsevat?

”Kaikille 2000-luvun hallituksille kouluarvosanaksi yhteensä 6, mutta Kataisen hallitus ei joistakin toimistaan saa edes välttävää arvosanaa. Kuntaliitolle antaisin arvosanaksi 5 ja tämä siksi, että liitto ei valvonut kaikkien kuntien etua, vaan valitsi varhain puolensa. Kuntakentälle annan keskiarvoksi 7, sillä osa kunnista on hoitanut kansalaisten palvelut hyvin. Hajonta kuntakentän sisällä on suurta.”