Air Francen turma: Tutkijat löysivät pahoja puutteita lentäjien koulutuksesta

Air France
Teksti
Jyri Raivio

Lentäjät eivät olleet saaneet minkäänlaista koulutusta koneensa lentämiseen käsin korkealla. Lentoyhtiön mielestä miehistön kykyjen kyseenalaistamiseen ei ”tässä vaiheessa” ole syytä.

Air Francen onnettomuuskoneen ”musta laatikko” oli esillä lehdistötilaisuudessa Pariisissa toukokuussa 2011. Kuva Mehdi Fedouach / AFP / Lehtikuva.


Kesäkuun 1. päivänä 2009 sattuneen, 228 ihmisen kuolemaan johtaneen Air France -lentoyhtiön Airbus A330-koneen onnettomuuden tutkijat julkaisivat perjantaina kolmannen väliraporttinsa. Se pohjautuu Atlantin valtameren pohjasta suurten ponnistelujen jälkeen löytyneiden lennonrekisteröimislaitteiden tietoihin ja on tylyä tekstiä ennen kaikkea Air Francelle.

Tutkijat toteavat nimittäin miehistön joutuneen tilanteeseen, josta selviytymiseen heille ei ollut annettu minkäänlaista koulutusta. Täysin toimintakykyinen iso matkustajakone joutui sakkaustilaan yli kymmenen kilometrin korkeudessa. Lentäjät eivät pystyneet sakkausta estämään eivätkä sitä oikaisemaan, vaikka koneen viimeinen syöksy kesti 3 minuuttia 37 sekuntia.

Koko tapahtumasarja sai alkunsa ison Airbusin taittaessa taivalta Riosta kohti Pariisia pimeässä yössä kohtuullisessa turbulenssissa. Koneen kapteeni oli vetäytynyt lepotiloihin antamatta ensimmäiselle ja toiselle perämiehelleen sen kummempia operatiivisia ohjeita. Ohjaamoon jääneet pilotit eivät myöskään sopineet keskenään tehtävien jaosta.

Riosta lähdöstä oli kulunut 2 tuntia 10 minuuttia, kun automaattiohjauslaite putosi pois päältä. Tutkijat vahvistavat nyt ensimmäistä kertaa, että syynä oli nopeusantureiden eli pitot-putkien jäätyminen. Ohjaimissa ollut perämies alkoi lentää käsin.

Kumpikaan ohjaajista ei kuitenkaan muodollisesti ilmoittanut tällaista tilannetta varten kehitetyn ohjaamoproseduurin käyttöönotosta. Kumpikaan ei nimittäin ollut saanut minkäänlaista koulutusta epäluotettavan nopeusnäytön synnyttämään tilanteeseen matkalentokorkeuksissa. Niinpä kumpikaan ei myöskään seurannut tai ei ainakaan ilmoittanut koneen lentoasennon tai pystynopeuden muutoksista. Airbus kapusi jyrkässä kulmassa korkeammalle ja sakkausvaroitin heräsi huutamaan.

Perämiehiä ei myöskään ollut koulutettu ohjaamoyhteistyöhön tilanteessa, jossa kapteeni oli poissa ohjaamosta. Toinen perämies yritti useaan otteeseen hälyttää kapteenia.
Hän palasi takaisin ohjaamoon, mutta vasta kun kone oli joutunut syvään sakkaustilaan, jossa sen pituusakseli on niin suuressa kohtauskulmassa ilmavirran kanssa, ettei siipi enää kanna.

Lentäjien valtaisaan informaatiojärjestelmään ei kuitenkaan kuulu yksinkertaista kohtauskulmamittaria, joten koneen tilanne oli ilmeisesti epäselvä. Ohjaamokeskusteluissa ei kertaakaan mainittu sanaa sakkaus eikä koneen lentotilaa ainakaan puheissa tunnistettu.

Oikaisua yritettiin yli kolmen minuutin ajan, ainakin hetkittäin myös oikeaoppisella tavalla eli työntämällä ohjaussauvasta, mikä pienentää kohtauskulmaa ja oikaisee sakkaustilan. Suurimman osan ajasta sauvasta kuitenkin vedettiin, mikä takaa sakkaustilassa pysymisen. Kone iskeytyi Atlantiin yli 50 m/sek -vajoamisnopeudella nokka 16 astetta pystyssä alle 200 km/t tuntinopeudella – eli syvässä sakkaustilassa.

Tunnelmaa matkustamossa lennon loppuvaiheissa on vaikea edes kuvitella. Moottorit huusivat täysillä kun kone vajosi huimaa vauhtia nokka pystyssä kohti merta vaappuen jopa 40 astetta puolelta toiselle. Ohjaamosta ei kuulutettu matkustamon puolelle koko aikana mitään, matkustajia ei valmisteltu pakkolaskuun veteen eikä AF447 lähettänyt radiolla minkäänlaista hätäsignaalia.

Kymmenen suositusta

Lopullisen tutkintaraportin valmistumiseen menee vielä aikaa. Jo tässä vaiheessa tutkijat esittävät kuitenkin kymmenen turvallisuussuositusta.

Niistä ensimmäinen vastaa alalla jo pitkään kasvaneeseen huoleen, jonka mukaan pitkälle automatisoitujen matkustajakoneiden lentäjät eivät enää osaa lentää koneitaan käsin siinä tapauksessa, että automatiikka syystä tai toisesta pettää. Ilmailuviranomaisia kehotetaankin määräämään pakollisista, toistuvista käsinlentoharjoituksista. Niissä pitäisi harjoitella oikaisuja lähestyvästä ja jo alkaneesta sakkauksesta, myös korkealla.

Tutkijat suosittelevat myös tarkempia kriteereitä lentäjille, jotka tuuraavat lepovuorossa olevia kapteeneita. Niin ikään suositellaan sakkaustilasta kertovan kohtauskulmamittarin tekemistä pakolliseksi varusteeksi matkustajakoneissa.

Iso osa raportin julki lausutusta ja lausumattomasta kritiikistä kohdistuu Air Franceen, joka on vastuussa lentäjiensä koulutuksesta. Yhtiö julkisti tiedotteen, jonka mukaan ”tässä vaiheessa ei ole syytä epäillä miehistön teknisiä taitoja”. Kaikki kolme lentäjää ”osoittivat pettämätöntä ammatillista asennetta” tilanteessa, jossa ”useiden epätodennäköisten tapahtumien kasautuma johti katastrofiin alle neljässä minuutissa”.

Aiheesta lisää
Onnettomuustutkijoiden raportti (pdf-tiedosto, englanniksi)
Onnettomuustutkijoiden suositukset (pdf-tiedosto, englanniksi)
Air Francen turma: Automatiikkaan luottavat lentäjät eivät osaa enää lentää (Suomenkuvalehti.fi 29.7.2011)