Kahta kastia
Hyvätuloiset ja työssä käyvät pääsevät nopeasti lääkäriin, muut juuttuvat hoitojonoihin. Miksi terveydenhuollon järjestelmää ei muuteta?
Johtaja Mika Salminen Terveyden ja hyvinvoinnin laitokselta (THL) sen sanoi:
”Suomessa on hyvin erikoinen järjestelmä. Meillä on julkinen terveydenhuolto ja sitten puolijulkinen työterveyshuolto erillisenä systeeminä, se on älyttömän tehoton, tätä ei saisi sanoa ääneen. Sehän on suosittu mutta ihan typerä. Se pitäisi rakentaa kokonaan uudestaan. Kaikille samanlainen riippumatta siitä, oletko töissä vai et. Tätä ei kukaan halua kuulla mutta niin se kyllä on.”
Terveydenhuollon oikeudenmukaisuudesta oli puhuttu vuosikymmeniä, mutta tuskin niin suoraan kuin Salminen Ylen dokumentissa Korona-ajan tilinpäätös huhtikuussa 2022.
Syntyi kiivasta keskustelua. Työnantaja- ja työntekijäjärjestöt, Työterveyslaitos ja yksityinen terveysala tyrmäsivät Salmisen näkemykset. Elinkeinoelämän keskusliiton (EK) johtaja Ilkka Oksala kiteytti tviitissään järjestöjen yhteisen kannan: ”Salminen on väärässä. Työterveyshuolto on erittäin hyvä ja toimiva järjestelmä.”
Syyskuussa 2022 Salminen siirtyi THL:ssä johtajaksi hyvinvointivaikuttajat-osastolle, joka edistää väestön terveyttä ja yhdenvertaisuutta. Tammikuussa 2023 julkinen perusterveydenhuolto siirtyi kunnilta hyvinvointialueille, ja kohta sen jälkeen THL julkaisi selvityksensä Työterveyshuollon sairaanhoitopalvelut – näkökulmia suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän oikeudenmukaisuuteen.
THL:n mukaan selvitys oli ”keskustelunavaus”.
Ja poruhan siitä syntyi. Työnantaja- ja työntekijäjärjestöt moittivat THL:n selvitystä ”puutteelliseksi ja osin harhaanjohtavaksi”. Niiden kanta oli ehdoton: työterveyshuolto on säilytettävä.
Äänenpainot kovenivat, olihan hallituksen muodostaja Petteri Orpo (kok) vaatinut sosiaali- ja terveydenhuollon tehostamista.
Suomen terveydenhuolto on eurooppalaisittain erikoinen, sillä rinnakkaisia järjestelmiä on peräti neljä. On hyvinvointialueiden perusterveydenhuolto ja työterveyshuollon sairaanhoito, ja niiden lisäksi yksityiset terveyspalvelut ja YTHS korkeakoulujen opiskelijoille.
Niistä julkiset ja yksityiset palvelut ovat avoimia kaikille.
Työterveyshuoltolaki vuodelta 1979 määrää, että työterveyden täytyy kattaa työhön liittyvät terveystarkastukset, työkyvyn tukeminen ja työperäisten sairauksien selvittely. Lakisääteisten palvelujen lisäksi monet työnantajat tarjoavat sairaanhoitoa, joihin kuuluvat yleislääkärin käynnit laboratorio- ja röntgentutkimuksineen ja usein myös laajemmat palvelut hammaslääkäristä fysioterapiaan.
Vuonna 2021 lakisääteisessä työterveyshuollossa oli reilut 1,97 miljoonaa kansalaista, joista 1,85 miljoonaa sai myös sairaanhoidon palveluja.
Valtaosa muusta kansasta, arviolta kolme miljoonaa, käyttää julkista terveydenhuoltoa. Joukossa on esimerkiksi eläkeläisiä, työttömiä, yrittäjiä, äitejä lapsineen ja ne reilut 120 000 palkansaajaa, joille työnantajat tarjoavat vain lakisääteisen terveydenhuollon.
Julkinen perusterveydenhuolto ja YTHS:n palvelut rahoitetaan pääosin verovaroin.
Työterveyshuollon sairaanhoidosta 87 prosenttia maksaa työnantaja ja lopun työntekijä.
Vuonna 2021 työterveyshuolto maksoi 899 miljoonaa euroa. Vapaaehtoisen sairaanhoidon osuus oli 435 miljoonaa, josta Kansaneläkelaitos korvasi työnantajille 121 miljoonaa. Kelan korvaukset maksetaan työtulovakuutuksesta, joka kerätään työnantajien sairausvakuutusmaksuilla sekä palkansaajien ja yrittäjien sairausvakuutuksen päivärahamaksuilla.
Jokainen palkansaaja rahoittaa työnantajan tarjoamaa sairaanhoitoa, vaikkei sitä saisikaan.
Kelan korvausten jälkeisen osan maksaa työnantaja, joka saa vähentää sen verotuksessaan. Vuonna 2021 sairaanhoidosta jäi vähennettäväksi 314 miljoonaa euroa, joten myös valtio rahoittaa epäsuorasti työnantajien tarjoamaa sairaanhoitoa.
Työterveyshuolto on erittäin hyvä ja toimiva järjestelmä.
EK:n Oksala on oikeassa, sillä yksityisellä lääkäriasemalla vastaanotolle pääsee yleensä nopeammin kuin terveyskeskuksessa.
Myös lähetteen erikoissairaanhoitoon saa ripeämmin.
EK:n asiantuntijalääkäri Auli Rytivaara toteaa, että ”eihän työnantaja voi laittaa työntekijöitään odottamaan”. Muuten työkyky laskee, sairauspoissaolot pitkittyvät ja työn tuottavuus kärsii.
”Työterveyshuollon sairaanhoitoa on järjestettävä niin kauan kuin julkinen perusterveydenhuolto ei toimi riittävällä tasolla. Työnantaja joutuu tukemaan sairaanhoitoa.”
”On siis pakotettu siihen.”
Lääkäritkin hyötyvät rinnakkaisista järjestelmistä. Voi valita työn yksityisellä lääkäriasemalla, jossa palkka on julkista parempi, potilaat helppohoitoisempia eikä päivystyspakkoa ole. Työtä voi tehdä myös osa-aikaisesti. Esimerkiksi Rytivaara on työterveyslääkäri, jolla on päivätyön lisäksi ”pieni iltavastaanotto” yksityisessä lääkärikeskuksessa Aavassa.
Hyvillä sairaanhoidon palveluilla voi myös houkutella osaajia töihin.
THL:n tutkimusprofessorin Ilmo Keskimäen mukaan vapaaehtoisen sairaanhoidon tarjoaminen on työnantajille ”suht edullinen tapa saada ylimääräistä palkkaa työntekijöille”. Työnantajan ei tarvitse maksaa sairaanhoitopalveluista arvonlisäveroa eikä työntekijän veroa.
THL:n selvityksen mukaan verotulot kasvaisivat, jos työnantajan tarjoamia sairaanhoidon palveluja verotettaisiin luontaisetuina, kuten puhelinta tai autoa.
Työterveyshuolto on älyttömän tehoton, suosittu mutta typerä.
Keskimäki ei ota kantaa Salmisen sanaan ”typerä”, mutta tehottomuuteen kylläkin.
”Iso osa työterveyshuollon sairaanhoidosta on flunssien hoitoa, joten työterveyslääkärit hoitavat työnantajan velvollisuutta valvoa työpoissaoloja.”
Keskimäen toteamus saa vahvistusta yksityisen terveysjätin Mehiläisen toukokuisesta tiedotteesta: ”Mehiläisen 1,4 miljoonan asiakkaan data kertoo, että työikäisten yleisin syy tulla lääkärin vastaanotolle ovat hengitystieinfektiot.”
”Käyntisyiden ykkössija kertoo osin tarpeettomasta työterveyshuollon palvelujen käytöstä, jonka terveyshyöty jää niukaksi. Työikäisten todennäköinen syy runsaille käynneille ovat työnantajien vaatimat sairauspoissaolotodistukset”, Mehiläisen johtava työterveyslääkäri Sirkku Martti toteaa.
Tarpeettomia käyntejä tulee siitäkin, että työntekijä varaa vastaanottoajan lääkärille ilman hoidon tarpeen arviointia. Terveyskeskuksessa ”portinvartijana” on hoitaja.
Työterveyshuollossa ajan saa jopa samalle päivälle, mikä kertoo siitä, että lääkärit eivät työskentele täydellä teholla, THL:n johtava tutkija Liina-Kaisa Tynkkynen toteaa.
Hän on toinen THL:n selvityksen toimittajista.
”Työterveyshuollossa hoidetaan nuhapotilaita, kun meillä on oikeasti ihmisiä, jotka tarvitsevat palveluja. Riskinä on sekin, että yksityiset työterveyshuollon palveluntuottajat tarjoavat palveluja, jotka eivät ole terveyden kannalta välttämättömiä tai edes tarpeellisia.”
Työterveyshuollosta on tullut kannattavaa bisnestä yksityisille lääkärikeskuksille, etenkin isoille pörssiyrityksille Mehiläiselle, Terveystalolle ja Pihlajalinnalle.
Lääkärikeskukset tarjoavat eritasoisia sairaanhoidon paketteja työnantajille. Etenkin pienten yritysten on vaikea arvioida, mitä palveluja tulisi ostaa. Työnantajat määräävät työntekijöidensä terveydenhuollosta, oli asiantuntemusta siihen tai ei, Tynkkynen toteaa.
”Tuottaja–ostaja-suhde on kääntynyt päälaelleen. Isot tuottajat ovat selkeästi vahvempia kuin palvelujen ostajat, niillä on valtaa sanella ehtoja.”
Kaikille samanlainen (järjestelmä) riippumatta siitä, oletko töissä vai et.
Salmisen näkemys pohjaa terveydenhuoltolakiin, jonka mukaan kaikille on tarjottava yhtäläiset, laadukkaat ja riittävät sote- eli sosiaali- ja terveyspalvelut. Myös perustuslakiin, jossa korostetaan jokaisen kansalaisen oikeutta riittäviin palveluihin.
Silti terveyserot ovat säilyneet viime vuosikymmeninä suurina ja osin jopa kasvaneet.
THL:n mukaan rinnakkaiset järjestelmät kiihdyttävät terveydenhuollon eriarvoisuutta. Esimerkiksi talousjärjestö OECD:n maaraportissa vuodelta 2021 todetaan:
”Erityisenä huolenaiheena on, että työterveyshuolto ja yksityisten tuottajien perusterveydenhuolto lisäävät eriarvoisuutta hoitoon pääsyssä. Ne nopeuttavat pääasiassa ylempiin sosioekonomisiin ryhmiin kuuluvien hoitoon pääsyä, kun taas alempiin sosioekonomisiin ryhmiin kuuluvat ja eläkeläiset joutuvat odottamaan palveluihin pääsyä pidempään.”
EK:n Auli Rytivaara toteaa, että ”jos esimerkiksi lonkkaleikkausta odottaa työssä oleva potilas ja eläkeläinen samoilla kriteereillä, työssä käyvän pitää päästä nopeammin hoitoon”.
”Työelämässä tästä on selkeä näkemys.”
SAK:n asiantuntijalääkäri Riitta Työläjärvi on samaa mieltä Rytivaaran kanssa.
”Palveluntarve on erilainen, jos on eläkeläinen. Monia tavallisia pikkuvaivoja ihan aikakin parantaa. Eläkeläisille, jotka viettävät leppoisia päiviä, ei muutaman päivän odottelu ole niin hankala asia kuin työssä käyvälle, jonka työnantajalla jää työpanos saamatta.”
Myös entinen Maailman lääkäriliiton puheenjohtaja Michael Marmot ja Suomen lääkäriliiton puheenjohtaja Niina Koivuviita ottivat äskettäin kantaa terveyden eriarvoisuuteen Helsingin Sanomien Vieraskynä-kirjoituksessaan.
Heistä terveyseroja pitää määrätietoisesti kaventaa.
”Jopa miljoonien suomalaisten elinvuosia on mahdollista lisätä merkittävästi. Kyse on myös kansantaloudesta: väestön terveyden parantaminen mahdollistaisi työllisyysasteen nostamisen ja vähentäisi yhteiskunnalle sosiaali- ja terveyspalveluista koituvia kustannuksia.”
Hoitoon ei pääse, eikä lääkäreitä ole tarpeeksi. Julkisen perusterveydenhuollon nykyiset ongelmat ovat kuin sotien jälkeiseltä ajalta, 1950-luvulta.
Silloin Euroopan maista vain Albaniassa ja Turkissa oli vähemmän lääkäreitä kuin Suomessa.
Työterveyshuollon siemenet kylvettiin jo 1800-luvun puolivälissä, jolloin tehtaiden johtajat alkoivat tarjota sairaanhoitoa työntekijöilleen. Työväki oli pidettävä työkykyisenä. THL:n selvityksen mukaan ”keskeinen merkkipaalu” oli kuitenkin vasta vuosi 1971, jolloin työnantaja- ja työntekijäjärjestöt sopivat työpaikkaterveydenhuollon kehittämisestä.
Kansalaisten hoitoon pääsyä oli yritetty helpottaa jo sairausvakuutuslailla, joka oikeutti korvauksiin yksityislääkärien käytöstä. Niistä ei luovuttu, vaikka vuoden 1972 kansanterveyslaki takasi kaikille oikeuden julkiseen perusterveydenhuoltoon.
”Poliittinen kompromissi”, terveyspolitiikan asiantuntija Lauri Vuorenkoski Lääkäriliitosta toteaa.
1970-luvulla syntyi kunnallisia terveyskeskuksia, joita rahoitettiin verovaroin.
Työterveyshuolto tuli työnantajien lakisääteiseksi velvollisuudeksi vuonna 1979. Tuolloin myös sairausvakuutuslakia muutettiin siten, että työnantajat saivat oikeuden hakea korvausta sekä lakisääteisestä että vapaaehtoisesti järjestetystä työterveyshuollosta.
Niin kutsuttu ”kolmikantamalliin perustuva työterveyshuolto” syntyi erilliseksi järjestelmäksi. Sen ei ajateltu paisuvan, eikä sitä sulautettu osaksi julkista terveydenhuoltoa.
”Nykyinen terveydenhuollon järjestelmä on lähtökohdiltaan samanlainen kuin 1970- ja 1980-luvuilla, tosin pienillä virityksillä”, THL:n tutkimusprofessori Ilmo Keskimäki toteaa.
Vielä 1990-luvulla isoilla työnantajilla, kuten Nokialla ja valtiolla, oli omat työterveyshuoltonsa, ja pienet yritykset ostivat palvelunsa kunnilta. Vuonna 1993 valtionosuusjärjestelmää uudistettiin, ja kunnat saivat päättää rahojensa käytöstä.
Julkinen terveydenhuolto ajautui kriisiin, jota lama syvensi.
”Poliittinen tahto, raha, lääkärit ja potilaat, kaikki karkasivat terveyskeskuksista. Erikoissairaanhoito paisui, ja sitä kuntien oli rahoitettava. Julkiset palvelut vajosivat, työterveyshuollon sairaanhoito lisääntyi, julkiset palvelut rapautuivat entisestään”, Vuorenkoski toteaa.
”Terveydenhuollon noidankehä oli valmis.”
2000-luvulla lääkäreistä oli jo ”krooninen pula”, sillä laman jälkeen heitä oli koulutettu vähemmän. Isot työnantajat yhtiöittivät ja myivät työterveytensä. Ne ostivat sairaanhoidon palvelunsa yksityisiltä lääkärikeskuksilta, jotka houkuttelivat lääkäreitä julkiselta puolelta.
”Työnantajat pitivät jatkuvaa ääntä siitä, että julkinen perusterveydenhuolto ei pysty vastaamaan työelämän tarpeisiin. Kansallinen ajatus oli, että markkinatalous sen hoitaa”, Helsingin yliopiston terveydenhuollon professori Kristiina Patja sanoo.
”Mutta todellista kilpailua terveydenhuollossa ei ole.”
Isot lääkärikeskukset ovat ostaneet pieniä lääkäriasemia. Nykyisin Mehiläinen, Terveystalo ja Pihlajalinna tuottavat jopa 90 prosenttia työterveyshuollon yksityisistä palveluista.
Kristiina Patja kertoo, että talousjärjestö OECD moitti jo vuonna 2002 Suomen terveydenhuollon järjestelmää ”sosioekonomisesti syrjiväksi”. Myös suomalaiset asiantuntijat kirjoittivat raportteja terveyden eriarvoistumisesta, josta on ”selkeästi tiedetty yli kaksikymmentä vuotta”.
”Poliittisesti asialle ei ole haluttu tehdä mitään.”
”Suomessa on status quo. Työterveyteen ei saa koskea, siitä ei saa puhua, sillä muuten kolmikanta häiriintyy. Kolmikannassa työterveyshuolto on herkkä kysymys.”
Työnantaja- ja työntekijäjärjestöt ovat ilmoittaneet, että terveyden eriarvoisuus lisääntyy, jos työterveyshuollon sairaanhoito romutetaan. Silloin ”avainhenkilöille” ryhdytään tarjoamaan yhä enemmän yksityisiä sairauskuluvakuutuksia.
Työnantajan ottamia vakuutuksia on ainakin 270 000 työntekijällä.
THL:n mukaan rinnakkaiset järjestelmät vaikeuttavat julkisten palvelujen kehitystä ja lisäävät hallinnollisia kustannuksia. Niitä tulee jo pelkästään siitä, että työnantajien ja työntekijöiden maksut kierrätetään Kelan kautta korvauksiin työnantajille.
”Tarkkoja kustannuksia ei tiedetä”, THL:n Liina-Kaisa Tynkkynen sanoo.
Suomen kaltaista työterveyshuollon sairaanhoitoa ei ole muualla. Euroopassa työntekijät käyttävät pääosin julkisia palveluja, yleensä omalääkäriä. Yhdysvalloissa työnantaja ratkaisee, millaisia palveluja työntekijä saa. Suomi on siis ”amerikkalaisella tiellä”.
Yhteiskunta on hiljaa hyväksynyt terveyden eriarvoistumisen.
”Oikeudenmukaisuuden mittarilla kaikki pitäisi kääntää päälaelleen. Työttömät työterveyshuoltoon, työntekijät terveyskeskuksiin ja nuoret koulujen ulkopuolelta YTHS:ään”, Lauri Vuorenkoski Lääkäriliitosta sanoo.
Ratkaisuja on esitetty, kuten: Työnantajalle oikeus vähentää vain lakisääteinen työterveyshuolto verotuksessa tai pienempi Kelan korvaus vapaaehtoisesta sairaanhoidosta. Tai molemmat.
Työntekijälle sairaanhoidon palvelut verotettavaksi etuudeksi.
EK:n Auli Rytivaara ja SAK:n Riitta Työläjärvi tyrmäävät ne täysin.
Rytivaaran mukaan EK ei kannata verotettavaa etuutta, koska ”työntekijät maksavat jo työtulovakuutusmaksun”. Työläjärven mielestä ”ennaltaehkäisyä (lakisääteistä) ja sairaanhoitoa ei voi veitsellä leikaten erottaa toisistaan, eikä se edes parantaisi julkisten palvelujen laatua”.
”Ja veroetua liioitellaan”, hän toteaa.
”Työterveyshuollossa kyse ei ole ravintolakäynnistä tai huvituksesta, vaan välttämättömästä palvelusta, jotta työntekijä voi tuottaa lisäarvoa työnantajalleen. Sen tason päättää työnantaja, se on eräänlaista paikallista sopimista.”
Myös hallitusneuvottelijat ovat etsineet ratkaisua. Ne kysyivät Kelasta, millaista yhteistyötä työterveyshuolto, YTHS ja hyvinvointialueet voisivat tehdä.
Kela esitti mallia, jossa yksityisestä yleislääkärikäynnistä maksettaisiin huomattavaa Kelan korvausta. Kustannukset olisivat karkeat 200 miljoonaa euroa. Niistä valtio maksaisi kaksi kolmannesta, ja loppu katettaisiin sairausvakuutusmaksuilla.
Potilaan omavastuuosuudeksi jäisi 20 euroa, ja yksityisille lääkärikäynneille asetettaisiin hintakatto, jotta lääkärikeskukset eivät voisi nostaa maksuja. Kelan tutkimusprofessorin Hennamari Mikkolan mielestä ”on sopeuduttava siihen, että työterveydenhuolto säilyy”.
Kelan ehdotus kelpasi hyvin isoille lääkärikeskuksille.
Asiantuntijat älähtivät, kuten: Suurin osa julkisen terveydenhuollon potilaista tarvitsee yleislääkärin lisäksi muutakin hoitoa, jota Kelan malli ei korvaa. Lääkärit ja terveimmät julkisten palvelujen käyttäjät siirtyisivät yksityiselle puolelle. Alueelliset erot kasvaisivat.
Hallitusohjelmaan kirjattiin kesäkuussa, että työterveyshuollon, YTHS:n ja julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä ”vahvistetaan”. Oikea-aikainen hoitoon pääsy varmistetaan, ja hoitojonoja puretaan hallituksen uuden Kela-korvausmallin avulla. Yksityiskohtia siitä ei vielä kerrottu.
THL:n Liina-Kaisa Tynkkysen mielestä laastarointi ei auta.
”Kela tarjoaa vain lyhytaikaista ratkaisua hoitojonojen purkamiseksi. Se toisi korvamerkittyä rahaa mutta olisi erillinen järjestelmä, joka vesittäisi koko sote-uudistuksen idean. Hyvinvointialueista on tehty poliittinen päätös, niiden pitää johtaa muutosta.”
”Pitäisi päättää, kumpaan järjestelmään halutaan panostaa.”
Isot kysymykset ovat yhä ilmassa. Suomen terveyspolitiikkaa ei ole ohjattu kokonaisuutena, eikä rinnakkaisia järjestelmiä ole edes yritetty sulauttaa toisiinsa.
Poliittista tahtoa ei ole. Eikä poliittista painetta.
Vasemmistolle työterveyshuolto on saavutettu etu. Oikeisto haluaa edistää yksityisiä palveluja Kelan korvauksilla, ostopalveluilla ja palveluseteleillä. Poliittiset puolueet eivät myöskään halua uhrata suhdettaan työnantaja- ja työntekijäjärjestöihin.
Uudessa hallitusohjelmassa ei oteta esille rinnakkaisten järjestelmien purkamista, vaikka terveyden eriarvoisuus tulee yhteiskunnalle kalliiksi.
Suomelta puuttuu terveyspolitiikan visio, joka takaa perustuslain mukaiset riittävät palvelut kaikille, Lauri Vuorenkoski Lääkäriliitosta sanoo.
Vuorenkosken ratkaisussa lakisääteinen työterveyshuolto säilyisi, kuten muissakin Euroopan maissa. Työntekijä saisi valita sairaanhoidon palvelut joko työterveyshuollon tuottajalta tai hyvinvointialueen omalääkäriltä. Käynti maksaisi yhtä paljon, ja hyvinvointialue korvaisi sen tuottajalle. Työntekijöiden ja työnantajien vakuutusmaksut laskisivat, verotus kasvaisi.
Lisärahoitusta tarvittaisiin silti. Yhdenvertaisuus maksaa, Vuorenkoski sanoo.
”Uskon, että seuraavan kahdenkymmenen vuoden aikana meillä on eurooppalainen yhden järjestelmän malli. Siitä tulee 2030-luvun sote-uudistus.”