Tämä on minun päätelmäni
Olisiko terveyskeskuksiin jonoa, jos päättäjätkin joutuisivat käyttämään niitä? Tuskin, sanoo THL:n johtava tutkija Liina-Kaisa Tynkkynen.
13
MIN
Olihan aihe hankala. Liina-Kaisa Tynkkynen oli varautunut siihen, että keskustelusta voisi tulla vaikea.
Torstaina 11. toukokuuta heitä istui Ylen studiossa neljä sote-asiantuntijaa.
Miten terveyspalvelut pitäisi korjata? Tähän heidän oli tarkoitus A-talk-ohjelmassa vastata.
Aikaa oli reilu puoli tuntia ja ongelmat monimutkaisia.
Suurin niistä – ja siitä he olivat samaa mieltä – oli se, ettei perusterveydenhuolto ole kunnossa.
Mutta erimielisyydet alkoivat, kun olisi pitänyt puhua ratkaisuista.
Terveyskeskukset pitäisi räjäyttää, sanoi terveydenhuollon professori Kristiina Patja Helsingin yliopistosta. Pitäisi kehittää toisenlainen systeemi.
Husin diagnostiikkajohtaja Lasse Lehtosen mielestä hän oli aivan oikeassa. Ennen kaikkea valtion pitäisi korvata enemmän käyntejä yksityisissä lääkäripalveluissa. Niin jonot lyhenisivät nopeasti.
THL:n tutkimuspäällikkö Tynkkynen sanoi, että se vain pönkittäisi nykyisiä ongelmia. Mieluummin pitäisi rahoittaa uusia hyvinvointialueita.
Eli pistää rahaa huonon perään, Lehtonen protestoi.
Hyvinvointialueet ovat olleet vasta neljä kuukautta olemassa, Tynkkynen yritti sanoa, mutta vaikutti siltä, ettei Lehtonen kuullut.
Kuuliko kukaan, mitä muut sanoivat? He puhuivat toistensa päälle niin, että toimittaja Sakari Sirkkanen joutui tyynnyttelemään keskustelijoita.
”Yksi kerrallaan, yksi kerrallaan.”
”Nyt rauhoitutaan vähän, hengitetään vähän syvään, hyvä, näin.”
Seuraavana päivänä terveysalan ammattilaisille suunnattu Mediuutiset uutisoi:
”Ylen tv-lähetys päättyi täyteen riitaan.”
Liina-Kaisa Tynkkynen teki otsikosta taustakuvan Twitter-profiiliinsa.
Jos katsoo paljon ajankohtaisohjelmia, saattaa tunnistaa nykyisen THL:n johtavan tutkijan, hänen tumman polkkatukkansa.
Liina-Kaisa Tynkkynen pyydetään usein studioon, kun suomalaisille pitää selittää suomalaista terveydenhuoltoa.
Hän on kertonut sote-uudistuksesta televisiossa ja radiossa, puhunut terveydenhuollon kriisistä ja uusista hyvinvointialueista lehtien haastatteluissa, kirjoittanut niistä raporteissa.
Tynkkynen on yhteiskuntapolitiikan dosentti, erikoistunut terveydenhuoltojärjestelmiin ja terveyspolitiikkaan. Hän on 37-vuotias, sitä sote-tutkijoiden sukupolvea, joka on varttunut yhdessä sote-uudistuksen kanssa.
Samana syksynä 2005 kun hän pääsi Tampereen yliopistoon lukemaan kansanterveystiedettä, pääministeri Matti Vanhasen (kesk) hallitus aloitti palvelurakenneuudistuksen, jossa etsittiin kunnille ”leveämpiä hartioita”.
Tynkkynen teki gradun julkisen ja yksityisen sektorin kumppanuudesta ja valmistui maisteriksi vuonna 2009. Sote-uudistus ei valmistunut. Kuntia yhdisteltiin, mutta toivottuja säästöjä ei syntynyt. Palvelut vain vähenivät.
Vuonna 2013 kansanedustaja Petteri Orpon (kok) työryhmän valmistelema sote-esitys kaatui perustuslakivaliokunnassa ja Tynkkysestä tuli filosofian tohtori. Hän oli yhteiskuntatieteilijäksi nuori tohtori, 27-vuotias.
Nykyään hän johtaa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella useita tutkimusprojekteja.
Niissä selvitetään esimerkiksi terveydenhuoltojärjestelmän kriisivalmiutta pandemiassa ja palvelujen yhteensovittamista hyvinvointialueilla.
Tänä syksynä hänen ryhmänsä on alkanut tutkia, kuinka politiikka ja yhteiskunnan rakenteet vaikuttavat siihen, miten ihmiset saavat terveyspalveluita.
Ihmiset nimittäin eivät saa niitä samalla tavalla.
Liina-Kaisa Tynkkynen on harvoja tutkijoita Suomessa, jotka katsovat terveydenhuoltoa yhteiskunnallisena ilmiönä, koko järjestelmän tasolla.
Hän saa joskus palautetta siitä, että on ”vain” yhteiskuntatieteilijä.
”Että kun sinä et ole koskaan potilaita hoitanut, niin mitä sinä tänne tulet sanomaan.”
Mutta sote-järjestelmää on tutkittava myös ylätasolta, hän sanoo. Tarkasteltava eri instituutioita ja eturyhmiä, vaikkapa lääkäreitä tai hoitajia.
Juuri se häntä sotessa kiinnostaa, miten politiikka ja eri ryhmien pyrkimykset muokkaavat terveydenhoitoa.
”Sote ei ole vain sitä, että pyritään parantamaan väestön terveyttä.”
On poliittinen kysymys, millainen järjestelmän pitäisi olla, Tynkkynen sanoo. Se, mihin resursseja annetaan, kuinka paljon ja kenen eduksi, on arvovalinta. Siksi asiantuntijoidenkin on vaikea keskustella terveyspalveluista.
”Ei ole selkeästi oikeita tai vääriä vaihtoehtoja, vaan asioita voidaan tarkastella tosi erilaisista näkökulmista.”
Hän itse tarkastelee terveyspalveluita koko järjestelmän näkökulmasta, päättäjien asettamia tavoitteita vasten.
Vuonna 2022 valmistuneella sote-uudistuksella oli kuusi tavoitetta.
Ensimmäinen: turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut hyvinvointialueilla asuville.
Sitten: parantaa palvelujen saatavuutta, kaventaa terveyseroja, turvata työvoiman saaminen, ratkaista väestörakenteen ongelma.
Vasta viimeisenä oli se, mistä poliitikot ovat eniten puhuneet. Kustannusten hillitseminen.
Järjestelmän pitäisi siis olla ennen kaikkea yhdenvertainen, vaikka käytännössä tärkeintä on menojen leikkaaminen.
”Sehän se on, että tavoitteet ja teot ovat myös ristiriitaisia”, Tynkkynen sanoo.
Jos terveydenhuoltoon päätetään käyttää vähemmän rahaa kuin palveluihin tarvittaisiin, jostain on pakko karsia.
Mistä karsitaan?
Useimmiten vastaus on ollut: terveyskeskuksista.
Niistä on säästetty yli 30 vuotta. Siitä asti, kun Suomeen iski 1990-luvun lama.
Kun perusterveydenhuollossa on niukasti rahaa ja työvoimaa, ihmiset joutuvat odottamaan kauan saadakseen ajan terveysasemalta. Kun ihmiset odottavat, heidän vaivansa pahenevat.
Potilaita menee päivystykseen, ja päivystykset ruuhkautuvat.
Kun ihmiset eivät saa perusterveydenhuoltoa, heidän sairauksiaan ei huomata ajoissa. Niistä tulee vakavia, ne on hoidettava erikoissairaanhoidossa.
Tämä maksaa paljon rahaa, paljon enemmän kuin olisi maksanut, jos potilas olisi saanut hoitoa ajoissa. Taas pitää säästää.
Lopputulos on kehä, jossa rahat loppuvat, työntekijät uupuvat, eivätkä kansalaiset saa hoitoa.
Paitsi että jotkut saavat.
Asuinpaikka, varallisuus ja asema työmarkkinoilla määrittävät sitä, miten hyvin ihminen saa hoitoa.
Niin todettiin jo vuonna 2000, kun YK:n komitea arvioi taloudellisten, sosiaalisten ja sivistyksellisten oikeuksien toteutumista Suomessa. Komitea kirjoitti loppuraportissa pettyneensä, se oli huolissaan Suomen epätasa-arvoisesta terveydenhuollosta.
Samana vuonna julkaistun tutkimuksen mukaan Suomen järjestelmä oli yksi eniten varakkaita suosivista.
Ja vieläkin, poliitikkojen tavoitteista, perustuslaista ja sote-uudistuksista huolimatta, Suomen julkinen terveydenhuolto on eriarvoinen.
”Suomessa halutaan sulkea koko ajan silmät siltä, että meillä sosioekonominen asema määrittää sitä, kuinka hyvin pääsee hoitoon”, Tynkkynen sanoo.
Se johtuu tavasta, jolla Suomi on päättänyt hoitaa terveysasiansa.
Asiantuntijat puhuvat monikanavaisesta terveydenhuollosta. Siitä, että on rinnakkaisia ja keskenään kilpailevia järjestelmiä ja rahoituskanavia.
On julkisia terveyskeskuksia ja yksityisiä palveluita. Opiskelijoille on oma terveydenhuoltonsa ja työntekijöille omansa. Hyvätuloisella on kolminkertainen mahdollisuus päästä hoitoon verrattuna työttömään tai köyhään eläkeläiseen.
Jotakin kansalaisten luottamuksesta systeemiin kertoo se, että entistä useampi käy yksityisellä ja lähettää laskun vakuutusyhtiölle. Vuoden 2022 lopussa jo lähes 1,3 miljoonalla suomalaisella oli yksityinen sairauskuluvakuutus.
Lakia valmisteltiin kauan, lähes kymmenen vuotta. Oikeastaan hämmästyttävän kauan siihen nähden, että suomalaiset olivat hyvin sairasta kansaa.
Jo 1960-luvulla oli huolestuttu siitä, miten suuret kansantaudit kaatoivat työikäisiä, varsinkin keski-ikäisiä miehiä.
Joka vuosi sepelvaltimotaudeille ja syöville menetettiin 200 000 työvuotta. Suomalaisten miesten ylikuolleisuus oli suurempaa kuin lähes missään muussa Euroopan maassa. 35–39-vuotiaat miehet pysyivät huonommin hengissä vain Espanjassa ja Portugalissa.
Eikä missään ollut väkilukuun nähden vähemmän lääkäreitä.
Tämä oli suuri kansanterveydellinen, mutta myös taloudellinen ongelma.
Ajatus oli uusi, peräisin yhteiskuntapoliitikko Pekka Kuuselta: terve kansantalous vaati tervettä kansaa.
Hän kirjoitti siitä vuonna 1961 teoksessaan 60-luvun sosiaalipolitiikka. Siitä tuli suoranainen bestseller, jota luettiin akateemisten ympyröiden ulkopuolellakin, jopa eduskunnassa.
Vielä muutamaa vuotta aiemmin Kuusi oli itsekin ajatellut, että Suomen sosiaalimenot olivat ongelma. Mutta nyt, uudessa yhteiskuntaohjelmassaan hän korosti, ettei modernilla yhteiskunnalla ollut varaa jättää kansalaisiaan hoitamatta.
Siitä tuli ideologia, joka määritti koko vuosikymmenen terveyspolitiikkaa.
Julkisen terveydenhuollon paikkaamiseksi säädettiin vuonna 1963 sairausvakuutuslaki. Sillä korvattiin lääkkeitä, työtulojen menetyksiä ja lääkärikäyntejä.
Samalla alettiin valmistella toista, vielä paljon suurempaa uudistusta: kansanterveyslakia.
Liian sairaalapainotteisen hoidon sijaan kansalaisille haluttiin tarjota terveysneuvontaa ja ehkäiseviä palveluja koko maassa.
1970-luvun alussa Suomeen alettiin rakentaa uusia, tasakattoisia terveysasema. Niin velvoitti kansanterveyslaki, annettu Helsingissä 28. tammikuuta 1972.
Ensimmäiset terveyskeskukset rakennettiin sinne, missä tarve oli kipein, Itä- ja Pohjois-Suomeen ja etelässä asutuskeskusten ulkopuolelle.
Valtio avusti rahalla kuntia. Kansalaisten terveyspalvelut olivat nyt niiden vastuulla.
Mitä heikompi alueen talous, sitä enemmän sille suunnattiin tukea. Seuraus oli, että kaupungeissa yksityispalvelut pysyivät ennallaan ja terveyskeskukset jäivät maaseudusta jälkeen.
Mutta uusi laki toimi.
1970-luvun puolivälissä terveyspalveluja käytettiin Suomessa jo yhtä paljon kuin muissa Pohjoismaissa. Vuonna 1981 terveyskeskuspalveluista tuli kaikille maksuttomia.
Kansalaisten terveys parani, elinikä piteni.
Sairausvakuutuslakia ei kuitenkaan purettu, vaan se jäi voimaan. Ja työmarkkinajärjestöjen lobbauksesta syntyi vielä kolmaskin kanava: työterveyshuolto.
Liina-Kaisa Tynkkysen mukaan juuri työterveyshuollossa tiivistyy, miten arvot ja politiikka muokkaavat terveyspalveluita.
Jos on töissä, pääsee nopeasti lääkäriin. Saa hoitoa, vaikka ei olisi niin sairaskaan.
On työnantajan ja yhteiskunnan etu, että työntekijät eivät pidä pitkiä sairauslomia, vaan ovat terveitä ja tuottavia. Siksi työterveyshuollon on toimittava.
Kun THL julkaisi vuoden 2023 alussa selvityksen suomalaisen työterveysjärjestelmän oikeudenmukaisuudesta, raportti pahastutti työnantaja- ja työntekijäjärjestöt. Ne moittivat selvitystä puutteelliseksi ja olivat kannassaan ehdottomia: työterveyshuoltoon ei saa koskea.
Työttömiin ja eläkeläisiin ei kohdistu samanlaista intressiä kuin työssäkäyviin. Mikään etujärjestö ei hoputa heidän hoitamistaan.
”Jos olet töissä, olet jotenkin arvokkaampi ja sinun pitää saada parempia palveluita. Se ei mielestäni sovi yhteen tämän terveyspoliittisen eetoksen kanssa, jossa painotetaan yhdenvertaisuutta”, Tynkkynen sanoo.
Olisiko julkiselle puolelle jonoa, jos päättäjätkin kävisivät siellä?
Ehkä ei.
”Jos työterveyshuoltoa ei olisi, en usko että Suomessa olisi tyydytty siihen, että meidän perusterveydenhuollossa ei hommat toimi.”
”Tämä on minun päätelmäni.”
Kun yksityinen ja julkinen sektori kilpailevat työvoimasta, voittaja on se, jossa on parempi palkka ja mukavammat työolot.
Helsingin Sanomien mielipideosasto 9. kesäkuuta:
”Sain yksityiseltä yritykseltä rekrytointiviestin tulla töihin omaan työhöni. Palkka olisi viisinkertainen omaani nähden, työmäärä murto-osa nykyisestä. Olen lääkäri kutistuvalla julkisella sektorilla.”
Perjantaina 22. syyskuuta:
”Teen töitä julkisella puolella psykiatriassa ja työterveydessä yksityisellä puolella. Työterveyshuollossa tienaan päivässä julkisen puolen viikon palkan.”
Keskiviikkona 27. syyskuuta.
”Siirryin sairaalan poliklinikkatyöstä kokopäivätyöhön yksityissektorille noin vuosi sitten. (- -) Palkkaukseni erikoislääkärinä oli viidesosa siitä, mitä se on lääkärikeskuksessa.”
Kun terveysasemille ei saada tarpeeksi tekijöitä, työt kasaantuvat. Päivät venyvät, hoitajat ja lääkärit väsyvät.
Potilaatkin ovat julkisella raskaampia. Usein he ovat pienituloisia, eläkeläisiä, työttömiä, työkyvyttömiä. Tiedetään, että terveys ja hyvinvointi jakautuvat tulotason mukaan.
Toisaalta terveydentila myös määrittää ihmisen poliittista aktiivisuutta.
Aivan toiset kuin terveysaseman käyttäjät päättävät palveluiden järjestämisestä.
Pitäisikö terveyskeskukset räjäyttää, niin kuin professori Kristiina Patja kevään A-talk-ohjelmassa ehdotti?
Liina-Kaisa Tynkkynen ei ole aivan varma.
Voi olla, että ne räjähtävät väistämättä, sillä hyvinvointialueilla tehdään parhaillaan suuria uudistuksia. Palvelut on jotenkin sovitettava budjetteihin, joista puuttui jo valmiiksi yli miljardi euroa.
”En osaa ottaa kantaa siihen, pitäisikö terveyskeskukset räjäyttää, koska en tiedä, onko terveyskeskuskonsepti se ongelma”, hän sanoo.
Terveyskeskukset eivät koskaan ole päässeet toimimaan kunnolla. Ne ovat alusta asti joutuneet kilpailemaan yksityisen sektorin kanssa.
Kun julkisten palvelujen puutteita on pitänyt paikata, sitä ei ole tehty rahoittamalla perusterveydenhuoltoa, vaan ulkoistamalla ja ostamalla palveluita yksityisiltä firmoilta.
Kunnat ovat saaneet ostaa niiltä palveluita 1980-luvulta. Silloin Suomessa alettiin puhua ”hyvinvointivaltion jälkeisestä ajasta”.
Julkisen sektorin menoja karsittiin. Kansalaisista tuli asiakkaita, joilta kunnat alkoivat periä terveyskeskusmaksuja. Se kasvatti alueellisia ja sosiaalisia eroja. Asiakasmaksut vaikuttivat suhteellisesti eniten pienituloisimpiin.
Jo vuonna 1992 laskettiin, että sairaanhoito suosi hyvätuloisia: lähetteet sairaaloihin tulivat nopeimmin yksityiseltä sektorilta ja työterveyshuollosta.
Uusilla hyvinvointialueilla on nyt mahdollisuus toteuttaa se, mistä yleensä vain puhutaan, Liina-Kaisa Tynkkynen sanoo.
”Että parannetaan tätä perusterveydenhuoltoa ja siirretään sinne resursseja.”
Kansanterveyslaki on lakkautettu. Kunnat eivät enää ylläpidä terveysasemia, sillä uudet hyvinvointialueet ja aluevaltuustot vastaavat nyt terveyspalveluista.
Ne ovat alkaneet luoda uusia palvelurakenteita. Tekemään siis sitä, miksi ne on perustettukin, Tynkkynen sanoo.
Alueiden tehtävä on ratkoa, missä on terveysasema, missä sairaala. Millaisia palveluja on varaa tarjota, mistä lakkautetaan vuodeosastoja. Hyvinvointialueet ohjaavat sekä perusterveydenhuoltoa että erikoissairaanhoitoa, jotka aiemmin oli jaettu kunnille ja sairaanhoitopiireille.
Periaatteessa alueet voisivat nyt siirtää perusterveydenhuoltoon erikoissairaanhoidon tehtäviä, työntekijöitä tai rahoitusta.
Vaikka ei se kyllä kovin helppoa olisi.
Erikoissairaanhoitoa on pidetty niin korkeassa arvossa, että poliitikkojen on hyvin vaikea koskea siihen, Tynkkynen sanoo.
Lisäksi myös siellä on niukasti rahaa ja henkilökuntaa ja valtava palveluvaje.
Kestäisi vuosia, että perusterveydenhuolto olisi niin vahva, että ihmiset saisivat sieltä oikeasti hoitoa.
Eikä se onnistuisi ilman rahaa. Ennaltaehkäisevää perusterveydenhuoltoa pitäisi rahoittaa, jotta tulevaisuudessa ei tarvittaisi kalliita ja vaativia palveluita.
Pääministeri Petteri Orpon hallitus ei ole antamassa tällaisia rahoja.
Valtio kehottaa hyvinvointialueita tehostamaan toimintaansa ja kasvattaa yksityisten palvelujen Kela-korvauksia kaikkiaan 500 miljoonalla eurolla.
Tynkkynen on huolissaan siitä, että tämä on viesti hyvinvointialueille: perusterveydenhuoltoa ei tarvitse kehittää, kun asukkaat voivat mennä yksityiselle.
Hänestä olisi kannattanut tehdä mieluummin selkeä valinta. Onko hyvinvointialueet, Kela-korvausmalli vai jotain muuta.
”Kalleinta ja järjettömintä on tämä, että on monta rinnakkaista järjestelmää.”
Lähteinä Minna Harjula: Hoitoonpääsyn hierarkiat. Terveyskansalaisuus ja terveyspalvelut Suomessa 1900-luvulla ja Yrjö Mattila: Suuria käännekohtia vai tasaista kehitystä? Tutkimus Suomen terveydenhuollon suuntaviivoista.
Oikaisu 23.10.2023 kello 15.35: Juttuun korjattu, että asiakasmaksut vaikuttivat suhteellisesti eniten pienituloisimpiin. Jutussa luki, että pienituloisimmat maksoivat suhteellisesti eniten terveydenhuollon kustannuksista.