Uusi sote-soppa porisee: ”Tällä ratkaisulla voidaan saada kuntien kesken iso sota aikaan”

Laista ei tule toimivaa, ellei rahoitusratkaisua korjata, sanoo kuntakonsultti Eero Laesterä.
Kotimaa 28.11.2014 15:15
Mies jonottaa terveysaseman hammashoitolassa Helsingissä. Arkistokuva. © Milla Takala / Lehtikuva

Peruspalveluministeri Susanna Huovinen (sd) kertoi tiistaina 25. marraskuuta, että parlamentaarisesti valmisteltu sote-järjestämislaki on valmis. Hallitus tuo lain eduskuntaan ensi viikolla.

Alexander Stubbin (kok) hallitus siirtää kunnilta järjestämisvastuun viidelle suurelle sote-alueelle ja tuotantovastuun enimmillään 19 kuntayhtymälle.

Yksittäiset kunnat eivät voi enää järjestää tai tuottaa palveluja. Mutta maksumiehiksi kunnat kelpaavat.

”Ja siinä se ongelma onkin”, kuntakonsultti, HTT Eero Laesterä sanoo. ”Jos kunnat eivät enää järjestä tai tuota sote-palveluja, miksi niiden rahat sidotaan kapitaatioperiaatteella tilaaja- ja tuottajaorganisaatioiden rahoittamiseen ilman todellista ohjausvaltaa näihin organisaatioihin.”

Kapitaatiomallissa kunnat maksavat sote-palveluista asukasluvun perusteella. Maksussa huomioitaisiin kuntakohtainen ikärakenne ja sairastavuus.

Laesterä ei ole huolensa kanssa yksin. Samasta asiasta ovat sote-uudistuksen valmistelun ajan puhuneet perustuslain asiantuntijat. Akatemiaprofessori Kaarlo Tuori nosti aiheen taas keskusteluun viime viikolla.

”Minun tulokulmani tähän asiaan on pitkälti kuntatalouden ja koko julkisen talouden kestävyys. On jokseenkin varmaa, että julkinen talous ei tasapainotu sellaisella mallilla, jossa palvelun rahoittaja on joku toinen kuin palvelun järjestäjä”, Laesterä sanoo.

Hän haluaa keskusteluun myös uudistuksen vaikutukset kuntien keskinäiseen eriarvoistumiseen.

”Olisi reiluakin ottaa tehtävät, menot ja tulot kunnilta pois, koska tällä ratkaisulla voidaan saada kuntien kesken iso sota aikaan. Pian voidaan olla tilanteessa, jossa joidenkin hyötyjien vuoksi iso osa kunnista painuu ratkaisun vuoksi kriisikuntien listalle.”

 

Kun puhutaan kuntatalouden riskeistä, yksi ilmeinen riski on kunnan joutuminen äänettömän maksumiehen asemaan. Kunta maksaa palvelusta voimatta ohjata kustannuskehitystä. Nykyisiä sairaanhoitopiirejä kunnat ovat moittineet tästä: kunnilla ei ole lainkaan keinoja hillitä menokehitystä.

Sote-uudistus ei Eero Laesterän mukaan muuta tätä tilannetta paremmaksi. Ohjattavuus saattaa heiketä jopa entisestään, kun kunnat eivät voi vaikuttaa edes perusterveydenhuollon menokehitykseen.

Laesterä sanoo, että sote-uudistuksessa organisaatio ja kaavailtu rahoitusmalli ovat vakavasti eri paria.

”Jos sote-uudistus halutaan toimivaksi, en näe muuta keinoa kuin nostaa rahoitus kunnilta tuotanto-organisaatioiden tasolle.”

Jos tuotanto-organisaatioita on noin 19 eli jokseenkin nykyisten sairaanhoitopiirien ja maakuntien verran, Laesterä kysyy, miksi ei pohdita saman tien maakuntatasoista mallia, jossa sote-rahoitus hoituisi maakuntatasoisella verorahoituksella ja demokratia turvattaisiin maakunnallisilla suorilla kansanvaaleilla.

Siis Ruotsin malli?

”Siihen suuntaan. Jos halutaan säilyttää kuntaperustainen järjestelmä jollakin tavalla, tässä olisi yksi tapa.”

 

Sote-järjestämislain suurimmiksi kipukohdiksi on listattu rahoitusratkaisun ongelmat suhteessa perustuslakiin sekä demokratian turvaaminen tilanteessa, jossa yli puolet kuntataloudesta siirtyy kuntien ulottumattomiin. Kunnallinen itsehallinto on sote-ratkaisussa vakavasti haastettuna.

Eero Laesterä laati kollegansa Tuomas Hanhelan kanssa Kuntaliiton Kuntalehdelle lokakuun alkupuolella alustavat laskelmat sote-uudistuksen kuntakohtaisista kustannusvaikutuksista.

Laskelmat perustuivat niihin tietoihin, joiden pohjalta kunnat antoivat sosiaali- ja terveysministeriölle lausuntonsa. Laskelmat näyttävät suuntaa sille, kuinka suuriin muutoksiin kunnat joutuvat uudistuksessa varautumaan. Tulos oli jopa dramaattinen.

Samansuuntaisia ovat sosiaali- ja terveysministeriön omat laskelmat: lähes puolet kunnista voittaisi kapitaatiomallin myötä. Puolet olisi käytännössä häviäjien joukossa. Muutokset lisää maksavilla kunnilla olisivat pahimmillaan useita satoja euroja asukasta kohden.

”Ja lisää maksaisivat nimenomaan ne kunnat, jotka ovat tähän mennessä toimineet tehokkaasti.”

Laesterää ei ole tunnettu ”maakuntahallinnon miehenä”, ei sen innokkaimpana kannattajana. Laesterän mukaan kyse onkin puhtaasti pragmaattisesta ajattelusta.

”Jos sote-järjestämislain linjaukset ovat tällaisia kuin ne nyt ovat, rahoitusratkaisun pitäisi noudattaa samaa logiikkaa. Kun kunnat menettävät järjestämis- ja tuottamisoikeudet, miksi rahoitusvastuu vailla vaikutusvaltaa jätetään kunnille?”

Laesterä on toiminut yli kahden vuosikymmenen ajan kuntakonsulttina. Hän avustaa kuntia talouden tasapainottamisessa. Vuonna 2010 Laesterä väitteli kunnallistaloudesta aiheenaan kuntien finanssiriskit.