”Sote-uudistuksessa tarvitaan nyt nöyryyttä ja kompromissikykyä”

Kotimaa 15.3.2013 08:00

Mikä sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisessa takkuaa? Suomen suurimman sairaanhoitopiirin toimitusjohtaja Aki Lindén vastaa – ja paljastaa oman suosikkinsa eri vaihtoehdoista.

Aki Lindén johtaa Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriä. Kuva Petri Kaipiainen.

Pääministeri Jyrki Kataisen hallitus käy 21. maaliskuuta kehysriiheen tilanteessa, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon linjaukset ovat auki, eikä alueellisten selvitysmiesten esitys näytä kelpaavan päähallituspuolueiden kiistan kompromissiksi ainakaan sellaisenaan.

Vaikka hallituspuolueet lupailivat sote-ratkaisumalleja julkisuuteen jo ennen lokakuun kuntavaaleja, niitä ei ole esitelty vieläkään. Uudistusta valmistellut asiantuntijatyöryhmä törmäsi pitkin syksyä poliittisten päättäjien linjauksiin, ja saman kohtalon näyttävät kokevan selvitysmiehet, jotka luovuttavat esityksensä sosiaali- ja terveysministeriölle kehysriihen aattona 19. maaliskuuta.

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin toimitusjohtaja Aki Lindén on ollut sekä sote-uudistusta valmistelleen asiantuntijatyöryhmän jäsen että yksi selvitysmiehistä, jotka ovat etsineet ratkaisua hallituksen sote-solmuun.

Lindén osaa osaa kertoa, miksi sosiaali- ja terveydenhuollon uudistaminen on niin vaikeaa.

”Näin suuri uudistus on jännitteinen. Intressiryhmiä on paljon ja jokaisella taholla on oma käsityksensä siitä, miten uudistus tulisi tehdä”, hän sanoo.

Kiista kovinta hallituksen sisällä

”Intressiryhmät” on kiihkoton ilmaus joukko-osastoista ja rintamalinjoista, joita sote-uudistuksen aikana on ehditty pystyttää.

Vastakkain ovat hallitus ja oppositio, alan asiantuntijat, tutkijat ja poliitikot, suuret kaupungit ja pienemmät kunnat, ja mukana kentällä melskaavat alan etu-, ammatti- ja kansalaisjärjestöt. Kovinta kiista on ollut kuitenkin hallituksen sisällä.

”Jokainen taho tietää omasta näkökulmastaan, mikä olisi paras ratkaisu ja kuinka homma pitäisi hoitaa”, Lindén naurahtaa nyt.

Myös asiantuntijoiden ja poliittisten johtajien näkemyksien yhteensovittaminen on ollut uudistuksen aikana paikoin hankalaa.

Aki Lindén sanoo asiantuntijoiden allekirjoittaneen hallituksen kunnianhimoisen tavoitteen sote-palveluiden ja erikoissairaanhoidon integraatiosta: että sosiaali- ja perusterveydenhuollon sekä erikoissairaanhoidon palvelut olisivat asiakkaan kannalta mahdollisimman saumattomat ja tehokkaat. Raja-aidat perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon väliltä saataisiin madalletuksi ja potilasjonot erikoissairaanhoitoon lyhyemmiksi.

”On tärkeää vahvistaa terveyskeskusten toimintaa. Ellei niin tehdä, kunnallinen perusterveydenhuolto rapautuu lopullisesti”, Lindén painottaa.

Hallituksen suurkuntamalli ei toteudu

Uudistamisen malleista ja konkreettisesta toteutuksesta asiatuntijat ovatkin sitten olleet eri mieltä poliittisten linjaajien kanssa. Moni asiantuntija on korostanut, että ei ole mieltä lakkauttaa suomalaisen terveydenhuollon toimivinta osaa: keskussairaaloita ylläpitäviä sairaanhoitopiirejä.

Suomen suurimman sairaanhoitopiirin johtaja Aki Lindén ei ole väittänyt, etteikö sairaanhoitopiirejä voitaisi lakkauttaa.

”Kyllä ne voidaan lakkauttaa, kuten mikä tahansa organisaatio, jos tilalle löydetään parempi tapa vastata palveluista”, hän sanoo.

Hallituksen alkuperäinen tavoite oli, että noin 70 työssäkäyntialueen laajuista suurkuntaa vastaisi sote-palveluista ja osasta erikoissairaanhoitoa. Sairaanhoitopiirit ja erilaiset yhteistoiminta-alueet eli ”himmelit” jäisivät historiaan. Viiteen yliopistosairaalaan pohjautuvat erityisvastuualueet huolehtisivat vaativimmasta erikoissairaanhoidosta.

Hallituksen ongelma on, että suurkuntien Suomi ei ole välittömässä näköpiirissä ilman pakkoliitoksia. Kuntauudistus on osoittautunut hallitukselle ennakoitua paljon hankalammaksi hankkeeksi, ja yleisesti arvioidaan, ettei hallinto- ja kuntaministeri Henna Virkkusen (kok) komppanian hahmottelema kuntakartta toteudu sellaisenaan.

Lisäksi keskeiset sote-asiantuntijat ovat pitäneet 70 kuntaa liian pirstaleisena joukkona vastaamaan integroiduista palveluista. Esimerkiksi Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL on nostanut keskusteluun 12-15 sote-alueen mallin, joka perustuisi noin 200 000 asukkaan väestöpohjiin.

Päivälehtien ja sähköisen median kautta kansalaisille on välittynyt uudistus, jota peruspalveluministeri Maria Guzenina-Richarson (sd) sekä sosiaali- ja terveysministeri Paula Risikko (kok) ovat vartioineet tiukalla otteella, eivätkä aina toisiaan kiitellen. Uudistuksen aikataulu on venynyt ja joustanut useampaan kertaan.

Aki Lindén ei halua palata enää syksyn melskeisiin. Hän myöntää, että työryhmän työssä on ollut ”omat paineensa”. Liian usein liian moni on sanonut ”ei” kaikelle esitetylle. Liian harvoin riittävän moni on sanonut ”kyllä”.

Risikon yllätys: Kuntarakenneratkaisut ensin

Sosiaali- ja terveyspoliittinen ministerivaliokunta korotti joulun alla uudistuksen vaikeusastetta merkittävästi linjatessaan puheenjohtajansa ministeri Paula Risikon johdolla, että vahvat 50 000-100 000 asukkaan kunnat tai sote-alueet vastaisivat sote-palveluista ja merkittävästä osasta erikoissairaanhoitoa.

Lisäksi yli 20 000 asukkaan kunnat saisivat vastuilleen ”joitakin palveluja”. Näitä ei tarkemmin eritelty linjapaperissa. Sairaanhoitopiirit lakkautettaisiin. Viiden yliopistosairaalan laajuiset erityisvastuualueet huolehtisivat vaativimmasta erikoissairaanhoidosta.

Juuri tätä enempää hallitus ei ole aiheesta sitten sanonutkaan.

Yleispiirteisten linjausten jälkeen STM päätti lähettää selvitysmiehet yliopistosairaaloiden laajuisille alueille selvittämään malleja palveluiden järjestämiseksi. Selvitysmiehet asetettiin aukomaan sote-solmua, joka oli joulun alla tiukassa.

Ja tässä ollaan. Työryhmän piti luovuttaa esityksensä STM:lle perjantaina 1. maaliskuuta, mutta 27. helmikuuta ministeri Paula Risikko tuli ulos Ylen uutisissa todeten, että uudistukseen käydään kuntarakenne edellä. Ensin kuntaliitokset, sitten sote-ratkaisut.

STM:n kansliapäällikkö Päivi Sillanaukee (kok) ilmoitti samanaikaisesti myöntäneensä selvitysmiehille lisäaikaa 19. maaliskuuta asti. Työryhmän esityksessä oli ministeriön mukaan vielä liikaa avoimia kysymyksiä.

Torstaina 14. maaliskuuta Suomen Kuvalehti paljasti, että kokoomus yrittää viedä kehysriiheen hyväksyttäväksi suurten kaupunkiseutujen kuntien pakkoliitokset. Hallinto- ja kuntaministeri Henna Virkkunen (kok) on jo vienyt esitystä ministeriönsä valmistelevissa elimissä eteenpäin.

Eikö selvitysmiesten esitystä haluttu julkistaa ennen kuin kokoomus varmistaisi, miten Sdp suhtautuu kuntien pakkoliitoksiin? Tähän mennessä Sdp on jyrkästi torjunut kuntien pakkoliitokset, mutta jos kuntaliitokset etenisivät tuntuvasti, sote-ratkaisu voisi olla ehkä toisenlainenkin?

Aki Lindén ei ryhdy tulkitsemaan ministeri Risikon lausuntoa sote-uudistuksen jatkon kannalta mitenkään. Hän sanoo vain, että työryhmä olisi halunnut esitellä ratkaisunsa karttaluonnoksineen jo maaliskuun alussa.

”Totta on, että yksittäisiä kysymyksiä oli vielä avoinna, mutta ei mitään niin ratkaisevia kysymyksiä, ettemmekö olisi voineet julkistaa esitystemme pääsisältöä eli uusia järjestämisalueita.”

Selvityshenkilötyöryhmä päätyi hallituksen ohjeistuksia luettuaan 34-35 vastuukunnan tai sote-alueen malliin. Nämä vastaisivat valtaosin sote-palveluista ja merkittävästä osasta erikoissairaanhoitoa. Osa erikoissairaanhoidosta olisi viidellä erityisvastuualueella.

Mutta jotakin selvityshenkilöt esityksestään unohtivat.

”Emme huomioineet yli 20 000 asukkaan kuntia, koska saamassamme ohjeistuksessa painotettiin 50 000 asukkaan minimiväestöpohjaa”, Lindén kertoo nyt. Tämä unohdus saattaa tulla vielä selvitysmiehiä vastaan.

Poliittinen realismi vs. asiantuntijat

Tässä vaiheessa on syytä kääntää keskustelu hetkeksi väestöpohjiin. Nämä kummalliset numerosarjat hämmästyttävät paitsi rivikansalaisia myös kunta-alan asiantuntijoita.

Mistä nämä 20 000 asukkaan, 50 000-100 000 asukkaan tai yli 200 000 asukkaan väestövaatimukset putkahtavat sote-keskusteluun? Miksi 200 000 asukkaan väestöpohja olisi parempi ratkaisu kuin 50 000 asukasta?

”Jos tavoitellaan mahdollisimman pitkälle menevää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatiota, väestöpohjavaatimus syntyy toimivasta erikoissairaanhoidosta. Jotta sairaala voisi toimia laajassa päivystysvalmiudessa, väestöpohjan on oltava vähintään 200 000 asukasta ja mieluummin enemmänkin”, Aki Lindén vastaa.

”Tämä on minimiväestöpohja, jolla yksi ja sama hallinto kykenisi suoriutumaan sote-palveluista ja erikoissairaanhoidosta. Jos halutaan yksi hallinnon taso, on edettävä suurimman väestöpohjan vaatimuksen mukaan.”

Hallitus haluaa palvelut vahvojen kuntien käsiin, eikä 200 000 asukkaan väestöpohja ole silloin realismia kautta Suomen. Mutta hallituksen omatkin linjaukset ajautuvat jo keskenään ristiriitaan.

Jos hallitus pitää kiinni 20 000 asukkaan väestöpohjavaatimuksestaan joihinkin sote-peruspalveluihin, Aki Lindénin mukaan hallitus joutuu samalla sanomaan jäähyväiset sote-palveluiden ja erikoissairaanhoidon integraatiolle. Se on hinta, jonka hallitus joutuu tällaisesta linjaratkaisusta maksamaan.

”Ymmärrän hallituksen ja kuntien tuskan. Asiantuntijat kasvattaisivat palveluiden väestöpohjan mahdollisimman laajaksi. Jos sen sijaan väestöpohjavaatimus olisi 20 000 tai 30 000 asukasta, sen kokoinen kunta kykenisi huolehtimaan mainiosti sote-peruspalvelukeskuksesta. Sillä väestöpohjalla ei kuitenkaan pidetä sairaalaa yllä. Siihen tarvittaisiin minimissäänkin 150 000 asukasta tai mieluusti enemmän.”

Hän arvioi nyt, että selvityshenkilöiden kaavailemat 34-35 sote-aluetta saattavat olla nykytilaan verrattuna liian iso muutos poliittiselle järjestelmälle ja kuntakentälle.

Lakataanko tavoittelemasta integraatiota?

Mikä sitten olisi poliittisesti mahdollista? Aki Lindén venyttää kokeeksi selvityshenkilöiden mallia lähemmäs 20 000 asukkaan väestöpohjaa.

Jos yli 20 000 asukkaan kunnat tai sote-alueet järjestäisivät peruspalvelut, valtakuntaan jäisi arviolta noin 60-80 kuntaa tai sote-aluetta. Suurimmat kaupungit kykenisivät vastaamaan osasta erikoissairaanhoitoa.

”Jos kompromissi olisi tämä, hyväksyisimme silloin, että emme tavoittelekaan sote-palveluiden ja erikoissairaanhoidon integraatiota.”

Lindén sanoo, että tällaisenkin mallin kanssa voisimme elää. Terveyskeskukset olisivat joka tapauksessa vahvemmissa käsissä kuin nykyään.

”Mutta sitten olisi paikallaan kysyä, kannattaako sairaanhoitopiirejä enää lakkauttaa. Noin 10-12 sairaanhoitopiiriä voisi vastata koko erikoissairaanhoidosta.”

Aki Lindén tietää liikkuvansa pohdintansa myötä kaltevalla pinnalla. Tässä uudistuksessa asiantuntijoita ei ole erityisemmin kannustettu vapaaseen ajatteluun. Lindénin puheesta välittyy vahva halu rakentaa poliittisesti toteuttamiskelpoinen kompromissi, joka olisi nykytilannetta parempi.

Lindén tiedostaa, että asiantuntijoiden rakentamalla täydellisellä mallilla ei pelasteta yhtään mitään, elleivät poliittiset päättäjät suostu mallia toteuttamaan.

Selvityshenkilöiden malli toiseksi heikoin

Pohtiessaan uudistamisen eri vaihtoehtoja Aki Lindén on piirrellyt papereihinsa kaikki mahdolliset kuntaperustaiset mallit ja asettanut ne paremmuusjärjestykseen plussien ja miinusten kera.

Lindénin ykkössuosikki menee lähelle hallituksen alkuperäistä mallia: noin 60-70 vahvaa peruskuntaa vastaisi sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluista ja perustason kevyemmästä erikoissairaanhoidosta.

Viisi erityisvastuualuetta vastaisivat vaativimmista sosiaalipalveluista ja vaativasta sekä erityisen vaativasta erikoissairaanhoidosta, joka muodostaa taloudellisesti 80-90 prosenttia kaikesta erikoissairaanhoidosta.

Toiselle sijalle hän asettaisi mallin, jossa 60-70 vahvaa peruskuntaa vastaisi sote-palveluista ja kuntien yhteistyöllä järjestettyjä erityisvastuualueita olisi viiden sijasta 10-12. Ne voisivat toimia osin nykyisten sairaanhoitopiirien pohjalta.

Kolmanneksi Lindén nostaisi noin 20 sosiaali- ja terveydenhuollon alueen mallin, jossa alueet vastaisivat kaikista palveluista. Tämä malli asettuisi lähelle keskustan maakunta-mallia, jossa käytännössä maakuntien suojaan siirretyt sairaanhoitopiirit vastaisivat kaikista palveluista.

Ja vasta neljännelle sijalle kiilaisi se malli, jota selvityshenkilöt ovat tammi-helmikuun aikana hahmotelleet annettuihin realiteetteihin nojautuen. Malli, jossa noin 35 kaupunkia vastuukuntaperiaatteella tai kuntien muodostamat sote-alueet järjestäisivät keskeiset sote-palvelut.

”Erityisvastuualueita olisi viisi, mutta ne vastaisivat pääasiassa alueensa palvelurakenteen koordinoinnista ja joistakin viranomaistehtävistä”, Lindén selvittää.

Tätä mallia heikommaksi jää yksi ainoa malli: nykytila. Malli, jossa Manner-Suomen 304 kuntaa vastaavat pääosin itsenäisesti sosiaalihuollon palveluista.

”Nyt kunnilla on perusterveydenhuoltoa varten 154 terveyskeskusta. Erikoissairaanhoidosta vastaa 20 sairaanhoitopiiriä, joista pienimmän väkiluku on 45 000 ja suurimman yli 1,5 miljoonaa asukasta”, Lindén muistuttaa.

Kuntayhtymät eivät katoa

Palataan vielä niihin malleihin, joita asiantuntijat ovat ajatuksissaan hellineet.

Aki Lindén arvelee, että yli 200 000 asukkaan väestöpohjan mallit eivät saa kannatusta nykyiseltä hallituskoalitiolta. Erilaiset maakunnalliset ja alueelliset ratkaisut ovat olleet kokoomukselle ja Sdp:lle sekä suurille kaupungeille vaikea pala nieltäväksi.

”Jos sote-alueen väestöpohja olisi yli 200 000 asukasta, järjestäjätaho irtoaisi kunnista. Eri taho pitäisi toimintaa yllä kuin se, joka sitä rahoittaisi.”

Hallitus haluaa sote-palvelut ja erikoissairaanhoidon kuntien käsiin ilman kuntayhtymiä ja välillistä demokratiaa. Mutta jo nyt on nähtävissä, että hallituksen uudistus tuottaa toteutuessaan yhteistyöhön pohjautuvia malleja. Kuntayhtymistä tuskin päästään eroon.

Mihin uudistamisessa päädytäänkin, helppoa ja yksinkertaista tietä ei enää ole.

”Uudistuksessa yksikään taho ei saa kaikkea haluamaansa. Siksi kaikilta osapuolilta edellytettäisiin nyt nöyryyttä ja kompromissikykyä”, Lindén sanoo.

Selvitysmiehenä hän ei ota uudistusta henkilökohtaisena tappiona, vaikka ratkaisumallit olisivat lopulta toisenlaisia.

”En usko, että tästä uudistuksesta tulee lainkaan niin suuri uudistus, kuin hallituksella oli tavoitteena. Mutta tärkeää olisi, että uudistus olisi nykytilannetta toimivampi. Mentäisiin sentään parempaan suuntaan.”

Hallituksen perustelujen oltava kestäviä

Aki Lindén muistuttaa, että jos kuntaperustainen terveydenhuollon järjestelmä aiotaan pelastaa perusteellisesti, hallituksella on edessään myös terveydenhuollon rahoitusjärjestelmän uudistaminen.

Nyt kansalaiset hoidetaan kolmella eri palvelu- ja rahoituskaistalla, joista kaksi on hyväosaisten ”ohituskaistoja”. Työterveyshuoltoa sekä yksityisiä lääkäripalveluja subventoidaan Kelan kautta. Niiden asiakkaina ovat työelämässä mukana olevat kansalaiset sekä ne, joilla on varaa yksityisiin palveluihin.

Kunnallisten terveysasemien käytävillä jonottavat sairaimmat ja heikoimmassa asemassa olevat. Ja kansalaisten eriarvoisuus terveydenhuollossa kasvaa kaiken aikaa.

”Hallitus ehti kesällä 2011 luvata, että rahoitusmalliakin selvitetään. Siitä ei ole tainnut kuulua mitään”, Lindén miettii nyt.

Todennäköisesti hallituksella on riittävästi väännettävää käynnissä olevassa sote-uudistuksessakin. Ja ennen kuin selvityshenkilöiden laatimasta kompromissista alkaa ankarin vääntö eri intressiryhmien kesken, Kataisen hallituksen pitäisi löytää sopu siitä, millaisen mallin puolesta se käy yhdessä myrskyä vastaan.

”Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä erikoissairaanhoidon rakenteisiin kajoaminen on niin vaikea kysymys, että siihen ei kannata ryhtyä, ellei ole varmuutta siitä, mitä oikeasti halutaan ja aiotaan tehdä. Perustelujen on oltava hyvät.”

Uudistuksen vaikeusasteesta kertoo jotakin se, että maanantaina 11. maaliskuuta Husin hallitus peräsi sote-uudistukselle lisäaikaa.