THL

”Mokia tehdään ja niitä piilotellaan”

Hoitovirheiden takia suomalaisia kuolee vuosittain enemmän kuin liikenteessä. SK:n selvityksen mukaan potilasvahinkoja sattuu eniten Lapin sairaanhoitopiirissä. Mistä se johtuu?

Teksti
Jukka Heinonen
Kuvat
Klaus Welp

Lappilainen 65-vuotias nainen tuskin pystyi lonkkakivultaan kävelemään. Vanha, kulunut tekonivel oli muljahtanut pari kolme kertaa paikaltaan.

Kesäkuussa 2014 hän pääsi Rovaniemelle leikkaukseen, jossa proteesi korvattaisiin uudella.

Operaation toteutti Lapin keskussairaalan kirurgian yksikkö. Tekonivel vaihdettiin, ja potilas siirrettiin vuodeosastolle, josta hänet päästettiin kotiin.

Kuukautta myöhemmin nainen alkoi voida pahoin, kuume nousi. Hän hakeutui sairaalaan, jossa hänet siirrettiin verenmyrkytyksen vuoksi teho-osastolle. Lonkasta löytyi runsaasti nestettä.

Kirurgi leikkasi lonkan auki, puhdisti alueen ja vaihtoi tekonivelen nupin. Infektio osoittautui stafylokokkibakteerin aiheuttamaksi.

Tulehdus uusiutui monta kertaa. Seuraavat yhdeksän kuukautta nainen makasi lähes yhtäjaksoisesti vuodehoidossa. Lonkkaa jouduttiin operoimaan yhä uudestaan ja uudestaan. Reisiluuta typistettiin niin, että vasemmasta jalasta tuli 12 senttiä oikeaa lyhyempi.

Lopulta uutta tekoniveltä ei kyetty asentamaan. Vuonna 2016 naisesta tuli pyörätuolipotilas. Lonkka leikattiin yhteensä 16 kertaa.

Tapaus korvattiin potilasvahinkona.

Ehkä joku puhdisti huolimattomasti kätensä. Tai leikkauksessa käytetty instrumentti koski johonkin, esimerkiksi pöydän kulmaan.

Läheskään kaikkia sairaalasta tulleita tulehduksia ei korvata. Lääketieteessä katsotaan, että leikkauksesta riippuen esimerkiksi yksi tai kaksi potilasta sadasta saa vääjäämättä tulehduksen. Asiaan vaikuttaa muun muassa potilaan yleiskunto.

Tyypillinen potilasvahinko johtuu hoitovirheestä: se olisi todennäköisesti vältetty toimimalla toisin. Infektioiden kohdalla korvaukseen riittää se, että haitta on vakava ja odottamaton.

Potilasvakuutuskeskus katsoi korvauspäätöksessään, että Rovaniemellä operoidun lonkkapotilaan riski saada infektio leikkauksessa ei ollut tavanomaista suurempi. Miksi hän sai sen?

Kotiuttaminen sairaalasta viittaa siihen, että leikkaushaava oli siisti. Bakteeri todennäköisesti pääsi lonkkaan jo leikkaussalissa eikä myöhemmin vuodeosastolla. Ehkä joku puhdisti huolimattomasti kätensä. Tai leikkauksessa käytetty instrumentti koski johonkin, esimerkiksi pöydän kulmaan.

Tai henkilökunta toimi niin kuin pitikin, mutta bakteeri kulkeutui lonkkaan huono-onnisesti vaikkapa leikkaussalin ilmastoinnin kautta. Varmuutta asiasta ei ole.

 

Jopa tuhat suomalaista kuolee vuosittain hoitovirheisiin. Enemmän kuin liikenteessä.

Valtiontalouden tarkastusviraston (VTV) mukaan virheistä ja laatupoikkeamista aiheutuvat terveydenhuollon kustannukset ovat Suomessa yli miljardi euroa vuodessa. Inhimillistä hintaa vahingoista maksavat potilaat ja heidän läheisensä.

Suomalaiset ovat saaneet vuodesta 2014 valita itse kiireettömän hoidon paikkansa. Perusteltua ratkaisua on tosin vaikea tehdä. THL tilastoi kyllä sen, kuinka usein eri sairaalat joutuvat tekemään lonkan ja polven tekonivelten uusintaleikkauksia, mutta tarjolla ei ole kattavaa tietoa sairaaloiden potilasturvallisuudesta.

Yhdenmukaisin potilasturvallisuuden mittari on Potilasvakuutuskeskuksen (PVK) vahinkotilasto, koska PVK tekee kaikki korvauspäätökset.

”Tilastot kuvastavat aika hyvin vakavien vahinkojen yleisyyttä”, sanoo keskuksen potilasturvallisuuslääkäri Maiju Welling.

Lähes puolet potilasvahingoista tapahtuu leikkauksissa. Muita yleisiä vahingon syitä ovat diagnoosin tai hoidon viivästyminen sekä lääkehoidon virheet.

Ihannetilanteessa sairaanhoitopiirien potilasturvallisuutta arvioitaisiin useilla eri tavoilla. Julkisesti saatavilla on kuitenkin vain yksi mittari: potilasvahingot. Niiden määrä ei kerro ehdotonta totuutta alueen potilasturvallisuudesta, mutta antaa siitä viitteitä.

Jos piirin lukema poikkeaa selvästi keskitasosta, se tuskin on sattumaa.

 

Potilasvahinkoja sattuu eniten Lapin sairaanhoitopiirissä, selviää Suomen Kuvalehden tekemässä vertailussa, jossa eri sairaanhoitopiirien potilasvahingot suhteutetaan niiden asukaslukuun.

Vuosina 2016–2020 korvattiin yhteensä 314 Lapin sairaanhoitopiirille kuuluvaa potilasvahinkoa.

Korvauksia sai 27 henkilöä 10 000:ta alueen asukasta kohden. Se on selvästi enemmän kuin koko maan keskiarvo, 16.

Vähiten vahinkoja sattui Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä Husissa, 10 vahinkoa 10 000:ta asukasta kohti, vaikka Hus tekee maan vaativimmat ja riskialtteimmat leikkaukset.

Asiantuntijoiden mukaan Husin matalaa lukua selittänevät osaavat kirurgit, jotka pystyvät suurten leikkausmäärien ansiosta pitämään ammattitaitoaan yllä ja erikoistumaan vain tietynlaisiin operaatioihin.

Manner-Suomessa on kaksikymmentä sairaanhoitopiiriä. Niistä viidessä on yliopistollinen sairaala ja muissa keskussairaala. Koska erityyppisten sairaaloiden toiminta poikkeaa toisistaan jo kokonsa puolesta, ”yliopistollisia sairaanhoitopiirejä” on mielekkäintä vertailla toisiinsa.

Myöskään Länsi-Pohja ei ole verrannollinen muihin, koska sen erikoissairaanhoidosta on vastannut kesäkuusta 2018 alkaen Mehiläinen, jonka vahingot eivät sisälly sairaanhoitopiirin lukuihin.

Keskussairaalavetoisissa piireissä sattui keskimäärin 20 potilasvahinkoa 10 000:ta henkeä kohden. Niistä parhaiten pärjäsi potilasturvallisuuden edelläkävijänä tunnettu Vaasa, jonka lukema oli 14.

Jos Lapin sairaanhoitopiirin luvut olisivat olleet ”keskussairaalapiirien” keskitasoa, viidessä vuodessa 78 alueen asukasta olisi välttynyt potilasvahingolta.

Potilasvahinkolukuja tulkitessa pitää huomioida muutama seikka.

Vahingot olisi mielekästä rinnastaa myös sairaanhoitopiirien riskialttiin toiminnan laajuuteen, kuten leikkausten määrään. Tämä ei kuitenkaan onnistu, koska THL:n mukaan sen kirurgisia toimenpiteitä koskevassa tilastossa on virheitä.

Potilasvakuutuskeskuksen Maiju Wellingin mukaan valmiiksi huonokuntoisella potilaalla vahinkoriski on tavallista suurempi. Siksi potilasvahinkoja voi sattua herkemmin alueilla, joiden väestö on iäkästä ja sairasta.

Lapissa väestön sairastavuus on sairaanhoitopiireistä kuitenkin vasta seitsemänneksi korkeinta.

Paradoksaalisesti jonkin alueen vahinkolukua voi nostaa myös eettisesti korkeatasoinen toiminta. Henkilökunta saattaa kannustaa potilasta tekemään vahinkoilmoituksen aina, jos on vähänkin aihetta. Vastaavasti virheiden pimittäminen voi tuoda aiheetonta etua.

Läheskään kaikista vahingoista ei tehdä ilmoitusta. Moni potilas ei yksinkertaisesti jaksa. Toiset eivät osaa tai uskalla.

Maiju Welling arvioi, että korvausta hakevat herkimmin koulutetut kaupunkilaiset. Hän työskentelee parhaillaan myös terveyskeskuslääkärinä Inarin kunnassa ja on havainnut, että seudun asukkaat ovat hakeneet yllättävän harvoin korvausta potilasvahingosta.

”Täälläpäin ei valiteta helposti vaan ajatellaan, että takaiskut ovat osa elämää.”

 

 

Suomi on potilasturvallisuuden kehittämisessä jälkijunassa. Ero useisiin maihin kasvoi 2010-luvulla, jolloin THL lakkautti säästöpaineiden takia asiaa edistäneen ohjelman.

”Olemme takamatkalla paitsi moneen länsimaahan myös moneen kehittyvään maahan verrattuna”, sanoo potilasturvallisuuden professori Tuija Ikonen Turun yliopistosta.

Esimerkiksi Ruotsissa julkaistaan vuosittain vertailu, jossa eri alueiden sairaanhoidon turvallisuutta arvioidaan havainnollisesti kymmenellä eri mittarilla.

Suomessa potilasturvallisuuden tilasta ei ole selvää kuvaa. Hallitus yritti kohentaa asiaa vuonna 2017 potilasturvallissuustrategialla, jonka tavoitteena oli julkaista vuonna 2021 indikaattoritietoa turvallisuudesta.

Näin ei käynyt. Edes siitä ei ole onnistuttu sopimaan, miten potilasturvallisuutta voitaisiin tulevaisuudessa mitata.

Monet potilas- ja asiakasturvallisuuden keskeiset kansalliset tavoitteet ovat jääneet saavuttamatta”, VTV arvioi selvityksessään viime vuonna.

Jotain on sentään tehty. Viime vuosikymmenellä sairaaloissa yleistyi erilaisten tarkistuslistojen käyttö.

Esimerkiksi vantaalaisessa Peijaksen sairaalassa käydään ennen leikkausta läpi seuraavat asiat:

Potilaan henkilöllisyys.

Toimenpide.

Kumpi puoli leikataan.

Onko potilas paastonnut.

Allergiat.

Sairaudet.

Potilaan oma lääkitys.

Leikkauksessa tarvittava lääkitys.

Laboratoriokokeet.

Aiempien leikkausten sivuvaikutukset.

Hengen kulkeminen.

Kehon vierasesineet.

Katetroinnin tarve.

Pituus ja paino.

Anestesiamuoto.

Seurantalaitteet.

Anestesialaitteet.

Oikea leikkaustaso.

Verenvuotoriski.

Myös vaaratapahtumien kirjaaminen ja niiden arviointi jälkikäteen ovat yleistyneet. Vuonna 2019 Vaasassa toimintansa aloittanut Asiakas- ja potilasturvallisuuskeskus on toiminut useiden parannussuunnitelmien veturina.

”Vuosia myöhemmin ylilääkäri kylläkin pyysi anteeksi.”

Noin puolet potilaille aiheutuvista haitoista olisi asiantuntijoiden mukaan vältettävissä.

Asian kohentamista hankaloittaa se, että osa terveydenhuollon ammattilaisista laiminlyö haitoista ilmoittamisen, vaikka laki on velvoittanut siihen jo kahden vuosikymmenen ajan.

”Haittoja jää kirjaamatta paljon”, arvioi Pohjanmaan hyvinvointialueen johtaja Marina Kinnunen. Hän on työskennellyt potilasturvallisuuden parissa vuodesta 2007.

Helmikuussa hallitus julkaisi uuden potilasturvallisuuden strategian. Se lupaa vertailutietoa aiheesta vuoteen 2025 mennessä. Sitä ei kerrota, mitä nuo tiedot ovat.

Yksi tavoitteista on vähentää sairaalainfektioita merkittävästi vuoteen 2026 mennessä, jolloin niiden määrä kerrottaisiin myös kansalaisille. Myös vaaratapahtumien yhdenmukaista kirjaamista ja julkistamista lupaillaan.

Toinen potilasturvallisuuden parissa vuosia työskennellyt henkilö sanoo, että kaikki periaatteessa kannattavat turvallisuuden kohentamista. Vanhakantainen johto ei kuitenkaan osaa sitouttaa henkilökuntaa uudistuksiin ja alan säästöjen takia voimia tekoihin on niukasti – vaikka virheiden korjaaminen tulee kalliimmaksi.

Myös asenteissa olisi parantamisen varaa.

”Suomessa vallitsee erinomaisuuden harha. Mokia kuitenkin tehdään valitettavan usein ja niitä myös piilotellaan.”

Hän kertoo kohdanneensa sairaalassaan vastustusta vaatiessaan sitä, että ennen leikkausta tarkistettaisiin listasta kaikki varotoimet tehdyiksi.

”Vuosia myöhemmin ylilääkäri kylläkin pyysi anteeksi.”

Potilasturvallisuus vaikuttaa olevan arkaluontoinen asia.

Potilasvakuutuskeskus kertoo tiedot eri sairaanhoitopiirien vahinkomääristä, mutta salaa tiedot korvaussummista eikä myöskään SK:n pyynnöstä anna niitä. Ne kertoisivat haittojen mittavuudesta, sillä vakavista vahingoista maksetaan suurimmat korvaukset.

Keskuksen mukaan tiedot eivät ole julkisia muun muassa siksi, että se ei korvauksia tilastoidessaan käytä mielestään julkista valtaa. Näin siitä huolimatta, että tilaston pitäminen on keskuksen lakisääteinen velvollisuus.

PVK kehotti pyytämään korvaustietoja sairaanhoitopiireiltä. Niillä on pääsy keskuksen tilastoihin.

Yhteensä 14 sairaanhoitopiiriä toimitti tiedot. Osa ei edes vastannut tietopyyntöön, muistutuksesta huolimatta.

Hus ilmoitti, ettei se kerro korvaussummia, koska tilastot eivät ole sen vaan PVK:n hallussa.

SK ei julkista vertailua sairaanhoitopiirien potilasvahinkokorvauksista, koska tiedot eivät ole kattavia ja osa piirien toimittamista korvaussummista oli virheellisiä.

 

Keväällä 2013 ortopedi Juhani Juntusen perheeseen syntyi kuollut lapsi. Ahdistavassa tilanteessa hän halusi vähentää työntekoaan.

Juntunen kertoo neuvotelleensa asiasta Lapin keskussairaalan kirurgian ylilääkärin Kyösti Haatajan kanssa. Tuloksetta.

”Koin sen loukkauksena.”

Lopulta hän pyysi virkavapaata, koska halusi pois työpaikalta, jota oli hänen mielestään johdettu pidemmän aikaa tylysti. Anomus evättiin.

Juntunen irtisanoutui.

Pari vuotta myöhemmin sairaalasta lähti kaksi ortopedia lisää.

Keväällä 2018 kolme vatsakirurgia käveli ulos lähes samalla ovenavauksella. Tuolloin taloon jäi vain yksi kokoaikainen vatsakirurgi.

Vaihtuvuus on ollut suurta, sillä yksikössä on vain viitisentoista kirurgin virkaa.

Useimmat pois lähteneet asuvat yhä Rovaniemellä. Osa heistä on maksanut ratkaisustaan ammatillisesti, sillä yksityisellä puolella on rajallisesti tarjolla osaamista ylläpitäviä vaativia operaatioita.

Tähän juttuun haastateltiin neljää sairaalasta lähtenyttä kirurgia. Jokainen kertoo, että irtisanoutumiseen on vaikuttanut Kyösti Haatajan johtamistapa. Myös muut Lapin keskussairaalassa työskennelleet selittävät poislähtöjä samalla syyllä.

Keskusteluissa nousevat esiin alaisten kokemukset mollaamisesta, syrjinnästä ja työyhteisön kahtiajaosta sekä epäreiluiksi mielletyt palkat ja työvuorot. Jotkut kertovat yrittäneensä vedota sairaalan johtoon työilmapiirin tervehdyttämiseksi, mutta jääneensä vaille vastakaikua.

Vuonna 2018 kirurgit Toni Kesti ja Antti Rahko kertoivat Lääkärilehdessä, että he lähtivät talosta huonon työilmapiirin vuoksi. Kestin mukaan ongelmia ratkottiin huutamalla.

Sairaala joutui korvaamaan pois lähteneitä kirurgeja vähemmän kokeneilla. Klinikalle jääneen kirurgin mukaan nuoret erikoistuvat lääkärit joutuivat ottamaan tuolloin tavanomaista suurempaa vastuuta.

On kuitenkin mahdotonta arvioida, miten kirurgien vaihtuvuus – tai muukaan yksittäinen asia – näkyy Lapin sairaanhoitopiirin hoidon laadussa ja vahinkoluvuissa.

 

Lapin aluehallintovirasto (avi) langetti vuosina 2016–2021 kansalaisten terveydenhoitoa koskevien kantelujen pohjalta Lapin sairaanhoitopiirin alueen toimijoille yhteensä 29 huomautusta, kehotusta tai velvoitetta toiminnan parantamiseksi. Suhteessa väkimäärään vakavia seuraamuksia oli noin neljä kertaa enemmän kuin maassa keskimäärin.

Lapin avi on esimerkiksi kehottanut keskussairaalaa laittamaan päivystyksen puhelinneuvonnan kuntoon ja Rovaniemen kaupunkia varmistamaan sen, että potilasasiamies oikeasti vastaisi yhteydenottoihin.

Sairaanhoitopiiri taas on saanut nuhteet potilasturvallisuutta vaarantaneista tietojärjestelmän käyttökatkoksista, joiden takia lääkärit eivät päässeet katsomaan röntgenkuvia. Tämän vuoksi leikkauksia oli paitsi siirretty myös toteutettu ilman tarvittavia luukuvia.

Vuonna 2021 avi huomautti sairaanhoitopiiriä siitä, että potilaiden hoitoa koskeviin muistutuksiin ei ole vastattu lain vaatimassa ajassa. Viime tammikuussa avi antoi uuden määräyksen, koska asiaa ei ollut vieläkään korjattu. Se myös uhkasi, että laiminlyöntien jatkuessa seurauksena voi olla sakko. Sairaanhoitopiiri on valittanut ratkaisusta.

Aktiivisimmat sairaanhoitopiirit päivittävät potilasturvallisuussuunnitelmansa vuosittain, mutta Lapin suunnitelma on vuodelta 2011. Sitä yritettiin uusia viime vuosikymmenen puolivälissä, mutta kirjoittajien mukaan johtajaylilääkäri suhtautui asiaan innottomasti ja lopulta tyrmäsi saamansa luonnoksen. Hanke tyssäsi siihen.

Muutama sairaanhoitopiirissä työskennellyt sanoo, että sairaalassa ei ole käyty niin sanottuja läheltä piti -tilanteita jälkikäteen riittävän perusteellisesti läpi.

Osa arvioi, että takavuosina Rovaniemellä olisi tapahtunut turhan paljon sairaalainfektioita eritoten tekonivelleikkauksissa. Asiaa ei voi varmistaa, koska tieto infektioiden määrästä on salaista.

Viimeisin raportti potilasturvallisuuden toteutumisesta Lapin keskussairaalassa on vuodelta 2014.

Siinä lukee, että ”meillä on edelleen haasteita parantaa käsidesinfektiota”. Osa haastateltavista kertoo, että ongelma koski eräitä vuodeosastoja.

“Meillä on pitkän linjan eksperttejä, joilla on toistuvasti korkeammat infektioluvut kuin samanlaisia leikkauksia tekevillä kollegoilla.”

Lapin sairaanhoitopiirin infektiolääkäri Markku Broas myöntää, että sairaalan henkilökunnan käsien puhdistamisessa on ollut puutteita. Hän kuitenkin sanoo, että muualla ongelmat ovat olleet vähintään yhtä suuria. Haastattelun jälkeen hän toimittaa tilaston, jonka mukaan vuonna 2020 käsihuuhdetta kului Rovaniemellä enemmän kuin monissa muissa keskussairaaloissa.

Broaksen työ on seurata sairaalainfektioita ja puuttua asiaan, jos niiden määrä ylittää hyväksyttävän tason. Hän on havainnut, että matalan tulehdusriskin leikkauksissa joidenkin kirurgien potilaista infektion saa 0,5 prosenttia, toisten 3 prosenttia.

”Kyse ei välttämättä ole noviiseista. Meillä on pitkän linjan eksperttejä, joilla on toistuvasti korkeammat infektioluvut kuin yhtä kokeneilla samanlaisia leikkauksia tekevillä kollegoilla.”

Ylimääräiset infektiot eivät Broaksen mukaan niinkään kerro sairaalan hygieniatasosta vaan todennäköisemmin siitä, että lääkäreiden leikkaustekniikoissa on eroa.

”Jos operaatiossa aiheutuu paljon verenvuotoa ja kudostuhoa, niin riski infektioon on suurempi. Tämä on hyvin herkkä asia. Yritämme tukea tällaista lääkäriä korjaamaan toimintaansa niin, että häntä ei syyllistetä.”

 

Perusterveydenhuollon osuus Lapin sairaanhoitopiirin potilasvahingoista on 31 prosenttia, kun muualla maassa se on 20 prosenttia, sanoo Lapin sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri Jukka Mattila.

Pitkien etäisyyksien vuoksi alueen terveyskeskuslääkärit suorittavat toimenpiteitä, jotka muualla maassa tehdään sairaalassa.

”Yleislääkärit myös katsovat yleensä itse röntgenkuvat. Muualla se on radiologien tehtävä. Näin voi joku löydös jäädä huomaamatta, mutta en tiedä, onko sillä vaikutusta hoitovahinkoihin.”

Mattila ei osaa nimetä erikoissairaanhoidon aluetta, jossa potilasturvallisuus olisi huonoissa kantimissa. Esimerkiksi keskussairaalassa kirurgian yksikössä huolehditaan hänen mukaansa hyvin potilasturvallisuudesta.

”Erikoistuvien lääkärien koulutukseen on panostettu, ja he pääsevät tekemään toimenpiteitä itsenäisesti vasta sitten, kun heillä on riittävästi osaamista.”

Mattila ei koe, että kirurgeja olisi johdettu huonosti.

”Klinikkaa on johdettu siten kuin kirurgien klinikkaa johdetaan. Se on aika suoraviivaista.”

”Pienessä klinikassa yksilön vastuulla on suuri merkitys. Kaikki eivät siihen sopeudu.”

Mattila kertoo, että potilasturvallisuus on kohentunut sairaanhoitopiirissä. Väitteelle löytyy hieman tukea tilastoista. Vuosina 2016–2020 potilasvahinkoja korvattiin kuusi prosenttia vähemmän kuin viiden edeltäneen vuoden aikana.

Myös leikkaustoiminnan potilasvahingot ovat vähentyneet 2010-luvun alkuvuosista, mutta silti niitä korvattiin vuosina 2016–2020 suhteessa väkilukuun yli 1,3 kertaa useammin kuin maassa keskimäärin.

Kirurgian yksikön johtaja Kyösti Haataja korostaa, että tilanne on kohentunut etenkin viime vuosina. Lisäksi henkilöstötilanne on hänen mielestään nykyään hyvä ja ilmapiiri kohentunut.

Haataja näkee, että kirurgikato vaikutti siihen, miten erikoistuvia lääkäreitä tuettiin.

”Heidän ohjauksensa ei ollut niin hyvä kuin nykyään. Mutta ei se ollut huono silloinkaan.”

Henkilöstövajetta helpotettiin hänen mukaansa esimerkiksi siirtämällä osa leikkauksista Oulun yliopistolliseen sairaalaan.

Haataja kiistää mollanneensa tai syrjineensä ketään.

”Ei kukaan työkaveri ole minulle vihollinen.”

Haataja arvioi olevansa vaativa johtaja.

”Työmoraalia pitää olla. Mutta nykyään olen vähemmän vaativa. On ollut peiliin katsomisen paikka, kun on ollut näitä julkisia avautumisia.”

 

Lappilaisen lonkkapotilaan elämä typistyi, kun hän joutui sairaalainfektion saatuaan pyörätuoliin vuonna 2016.

Hän kelasi itsensä usein kotinsa terassille ja katseli sieltä maisemia. Aika ajoin hän tapasi ystäviään. Tekemisen puute vaivasi. Edes kukkapenkkiä ei voinut hoitaa pyörätuolista käsin.

Myöhemmin hänen lapsensa luki asiakirjoista, että äiti oli ollut pitkään hyvin masentunut.

Vuosi vuodelta voimat ehtyivät. Nainen kuitenkin keitti miehelleen joka aamu puuron, kunnes joutui vuodepotilaaksi.

Joulukuussa 2021 hän kuoli 73-vuotiaana. Tavallinen tulehdus tuskin olisi ollut kohtalokas, jos hän ei olisi menettänyt infektiovahingon vuoksi liikuntakykyään.

 

Juttua varten on haastateltu 17:ää terveydenhuollon ammattilaista. Lonkkapotilaan hoitotoimet on tarkistettu Potilasvahinkolautakunnan ratkaisusuosituksesta.