Hallitus myllää kunnat: Ensin viedään sote-palvelut – sitten ehkä koulutus
Kansanedustajien kantti mitataan sote-uudistuksessa.
Jos pääministeri Juha Sipilän (kesk) hallituksen sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus toteutuu, Suomi siirtyy pari piirua kohti eurooppalaista kuntaperhettä ja pitkän loikan kohti pohjoismaisia naapureitaan.
Ruotsin tapaan meilläkin saatetaan puhua maakuntaitsehallinnosta – joskus 2020-luvulla. Valtion ja kuntien väliin on tarkoitus perustaa aluehallinto, jonne viedään vaativimmat palvelut ja jonka päätöksentekijät valittaisiin suoralla kansanvaalilla.
Maakuntaitsehallinnolla olisi sote-palveluiden järjestämisvastuu ja mahdollisesti myös rahoitusvastuu.
Pääministeri Jyrki Kataisen (kok) hallituksen kunta- ja sote-uudistukset osoittautuivat mahdottomiksi toteuttaa.
Mutta ei tästäkään helppoa tule.
Opiksi on kuitenkin otettu. Tällä kerralla ”sijoitetaan” kovan tason asiantuntijavalmisteluun.
Sote- ja aluehallintouudistusten projektijohtajaksi nimitettiin 27. elokuuta valtiontalouden tarkastusviraston pääjohtaja, OTT Tuomas Pöysti.
Pöysti aloittaa lokakuun alussa valtioneuvostossa ministeriöiden yhteisenä alivaltiosihteerinä.
Hänen tehtävänään on valmistella ensin sote-uudistus ja sen jälkeen mahdollisesti maakuntien liittojen ja valtion aluehallinnon kehittämistoimintojen yhdistäminen osaksi itsehallintoalueita.
Pöysti tunnetaan asiakeskeisenä johtajana, joka jättää politikoimisen poliitikoille. Sen hän kuitenkin sanoo, että sote-uudistuksessa ei ole enää varaa epäonnistua.
Syitä pakko-onnistumiselle on kaksi.
”Näitä rakenteellisia uudistuksia viime hallituskaudella odoteltaessa julkisen talouden kestävyysvaje ehti pahentua”, Pöysti sanoo. Kestävyysvaje on noin kymmenen miljardia euroa.
Toinen pakko poikii kansalaisten perusoikeuksista.
”Perusterveydenhuolto ei toimi, ja tilanne ei voi jatkua ikääntyvässä Suomessa.”
Sote-uudistuksella voitaisiin joidenkin arvioiden mukaan hoitaa lähes kolmannes kestävyysvajeesta.
”Arvio on vähän ylioptimistinen, mutta riittävän nopeasti ja oikein toteutettuna sote-uudistuksella on merkittävä rooli kestävyysvajeen taittamisessa”, Pöysti tiivistää. ”Sosiaali- ja terveydenhuollon voimavarat on saatava tehokkaammin käyttöön ja kustannuskehitys hallintaan.”
Ensimmäinen sote-vääntö Sipilän hallituksen sisällä käydään todennäköisesti alueiden lukumäärästä. Keskusta on vannonut nykyisten kaltaisten maakuntien nimiin. Kokoomus liputtaa sen puolesta, että sote-alueita olisi mahdollisimman vähän.
Tuomas Pöysti johti kesällä sote- ja aluehallintouudistusten valmistelua selvittänyttä riippumatonta asiantuntijatyöryhmää, joka ehdotti raportissaan 9–12 sote- ja itsehallintoaluetta. Työryhmän mukaan ne olisivat riittävän suuria toimijoita.
Tällainen ratkaisu saattaisi olla raikas kompromissi. Hallitusohjelmassa linjataan, että sote-alueita on ”enintään 19”.
Lopullinen linjaus alueiden lukumäärästä on poliittinen.
Sote-uudistamisen takkuinen lähihistoria opettaa, että joka ainoalla poliittisella linjauksella on väliä.
Pöysti ilmaisi huolensa Kataisen hallituksen kunta- ja sote-uudistusten umpisolmuista jo kaksi vuotta sitten. Hän korosti Suomen Kuvalehden haastattelussa, että kunnat eivät suoriudu sosiaali- ja terveydenhuollon vastuista.
”Niin suuria ja samankaltaisia kuntia emme saa tähän maahan, että kykenisimme ratkaisemaan terveydenhuollon järjestämiseen ja rahoitukseen liittyvät ongelmat yksin kuntien kautta”, Pöysti toistaa tänäänkin.
Kun Sipilän hallituksen uudistuksessa kunnilta viedään sote-palveluiden järjestämisvastuu, rahoituskaan ei voi jäädä kuntien vastuulle. Näin linjasi viime keväänä eduskunnan perustuslakivaliokunta, kun parlamentaarisesti valmisteltu sote-järjestämislakiesitys kaatui perustuslaillisiin ongelmiin.
Nyt katsotaan, että järjestämis- ja rahoitusvastuiden tulisi olla lähellä toi- siaan.
”Häviäjä” löytyy yleensä jokaisessa suuressa uudistuksessa.
Kunnat menettäisivät noin puolet budjeteistaan. Kuntatalouden nettomenot on 36,6 miljardia euroa. Sote-uudistuksessa tästä potista vietäisiin noin 19 miljardia euroa, jotka ohjautuvat nykyään kunnille valtionosuuksina sekä verotuloina.
Tuomas Pöystin työryhmä esitti selvityksessään, että sote-alueet rahoitettaisiin ainakin aluksi valtion rahoituksella. Tällä hallituskaudella tulisi kuitenkin selvittää yhtenä vaihtoehtona aluetason verotusoikeus – siis maakuntaverotus.
”Joka tapauksessa kunnan verokertymä tulee sopeuttaa uuteen tilanteeseen”, Tuomas Pöysti summaa. ”Sekä tekniset että perustuslailliset kysymykset ovat tällaisessa operaatiossa suuria. Sote-uudistukseen liittyy väistämättä merkittävä ja vaiheittain tehtävä verouudistus.”
Moni kuntavaikuttaja pelkää jo, että jäljelle jää ”ranskalainen kunta”. Ensin viedään sote-palvelut. Sitten ehkä koulutus. Jäljelle jäisi ”puisto-osasto”.
Näin ei ole, Pöysti sanoo.
”Kunnille jäisi tärkeitä lakisääteisiä lähipalveluja kuten perusopetus, liikunta ja kulttuuri sekä maankäytön suunnittelu”, hän luettelee.
”Selvityksessämme ehdotimme lisäksi, että kunnat – yritysten ja kolmannen sektorin tapaan – voisivat tuottaa sote-palveluja, jos ne yhtiöittävät toimintansa, jolloin aito kustannusvertailu olisi mahdollista.”
Pöystin mukaan Sipilän hallituksen kunta-ajattelun taustalla on taloustieteellisesti perusteltu työnjako hallinnon eri tasojen kesken.
”Kunta on paikallisyhteisö, jossa toteutuvat paikalliset osallistumisen oikeudet ja joka hoitaa aidosti paikallisia palveluja ja tehtäviä. Sellaisia palveluja on runsaasti. Kaikessa ei ole saavutettavissa suuruuden etua.”
Valtakunnan ja kuntien päättäjät ampaisevat pian uudelle sote-maratonille, vaikka edellisen vauhti painaa vielä kuntaväen kintuissa.
Uudistamattakaan ei voida jättää. Kuntien väliset erot perusterveydenhuollossa ovat kohtuuttoman suuria. Nykymenolla jatkettaessa terveydenhuollosta kehkeytyisi armotonta peliä kansalaisten kustannuksella.
Tuomas Pöysti painottaa, että riittävän suuret sote-alueet mahdollistaisivat aidon monituottajamallin. Samalla voisi toteutua EU:n potilasdirektiivin vaatimus potilaan valinnanvapaudesta.
Koko 2000-luvun ajan on haettu ”vahvempia hartioita”, jotta kunnat suoriutuisivat terveydenhuollosta. Viimeisin yritys kaatui Kataisen hallituksen epäonnistuessa kunta- ja sote-uudistuksissaan.
Kataisen hallituksen kunta- ja sote-vaikeudet kiteytyvät kuntakarttoihin. Niihin, jotka Suomen Kuvalehti julkisti 13. tammikuuta 2012.
Valtiovarainministeriön kuntaosasto tavoitteli kuntaministeri Henna Virkkusen (kok) johdolla hallitusohjelman mukaisesti suurkuntia, jotka selviytyisivät terveydenhuollosta. Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan kuntia olisi pitänyt olla siinä tapauksessa 20–30.
Virkkusen virkamieskomppania pudotti karttaharjoituksessaan kuntamäärän niin alas kuin kantti kesti. Alle 66–70 kunnan ei päästy. Kun kuntakartat eivät ratkaisseet sote-palveluja, uudistus oli solmussa.
Kuntalain asiantuntija Kari Prättälä oli valmistelemassa uutta kuntalakia, jonka ajateltiin tulevan suurkuntien käyttöön.
”Oli jokseenkin selvää, että ellei Kataisen hallitus kykenisi toteuttamaan kuntauudistusta, ratkaisu olisi jokin muu kuin suuriin kuntiin perustuva terveydenhuoltojärjestelmä”, hän sanoo.
Kun kuntalaki hyväksyttiin eduskunnassa maaliskuussa 2015, tiedettiin jo, että suurkuntia ei syntyisi. Ja jatkossa kunnilla ei olisi terveydenhuollon järjestämisvastuuta.
Prättälän ja Heikki Harjulan kirjoittama uuden kuntalain kommentaariteos Kuntalaki – tausta ja tulkinnat tulee painosta pikapuolin. Kunta sidotaan lakiin kirjoitetulla kuntatalousohjelmalla koko julkistalouden tiukentuviin kehyksiin. Kuri kuntia kohtaan kovenee samalla kun kuntatalous puolittuu.
Kunnissa valmistaudutaan nyt uuteen aikakauteen. Vallattomampaan – ja rahattomampaan.
Sipilän hallitus esittää eduskunnalle kuntaliitosten selvitysvelvollisuuden ja aikarajojen poistamista. Näin kuntakarttojen viimeiset rippeet katoavat, eikä Kataisen hallituksen kuntauudistuksesta ole jäljellä juuri mitään.
Prättälä osaa ennakoida, mitä Tuomas Pöystillä on pian edessään.
”On sitten kyseessä valtion rahoitus tai maakuntatasoinen vero, rahoituksen siirtäminen kunnilta on vaikean työn takana. Perustuslakivaliokunta joutuu isojen kysymysten eteen.”
Kymmenen miljardin euron verotulojen siirtäminen valtiolle siten, että siirto kohtelisi kuntia oikeudenmukaisesti, ei ole helppo tehtävä.
”Kummankin rahoitusmallin kohdalla herää myös kysymys, onko kunnille asetettava verokatto, jotta kokonaisveroaste ei nousisi”, Prättälä miettii.
Valtion rahoitukseen sote-itsehallintoalueille liittyy lisäksi iso ideologinen ongelma.
”Mitä alueellista itsehallintoa se sitten olisi, jos valtio sen rahoittaisi ja pitäisi alueet tiukasti ohjauksessaan”, Prättälä kysyy.
Pohjoismaissa alueellinen itsehallinto on ylemmän tason kunnallishallintoa.
”Ja näin itsehallinto tulisi nähdä tässäkin uudistuksessa, varsinkin kun ajatuksena on siirtää jatkossa itsehallintoalueille muitakin kunnallisia tehtäviä.”
Uudistus kajoaa kovalla kädellä kuntiin. Se tiedetään Etelä-Savossakin.
”Mutta on osittain kuntien oman toiminnan tulosta, kun sote-palvelut viedään kuntien käsistä”, sanoo Juvan kunnanjohtaja Heikki Laukkanen.
”Kunnat kampittivat toisiaan. Mikään malli ei saanut laajaa kannatusta. Se mikä sopi keskuskaupungille, ei sopinut kehyskunnalle ja päinvastoin”, Laukkanen ruoskii kuntaväkeä, myös itseään.
Nyt edessä on uudistus, jollaiselle Juva ja Heikki Laukkanen periaatteessa liputtavat: maakuntamalli.
Noin kolmekymmentä vuotta kuntajohtajana on opettanut Laukkaselle kuitenkin realismia. ”Toivon, että Sipilän hallitus ei haukkaa liian suurta palaa kerralla.”
”Jos aluehallintouudistuksesta tulee lihava poliittinen riita, jääkö sote-uudistus tälläkin hallituskaudella toteuttamatta? Siihen ei ole varaa.”
Riskejä riittää.
”Jos sote-alueita on vähemmän kuin nykyisiä maakuntia tai sairaanhoitopiirejä, edessä voi olla katkera kiistely maakuntien kesken ja maakuntakeskusten kesken”, Laukkanen jatkaa.
Ja jos uudistus toteutetaan maakuntademokratian periaatteiden mukaisesti, myös vaalipiirit tulisi uudistaa.
”Tästä kysymyksestä vaietaan, koska se on poliittisesti kuuma aihe”, Laukkanen arvelee.
Suuressa sote-uudistuksessa on viime kädessä kyse kansanedustajien kantista. Eduskunnan suurin puolue on kuntapuolue: 159 kansanedustajaa istuu kotikuntiensa valtuustoissa.
Tuomas Pöysti tiedostaa, että edellisen hallituskauden kunta- ja sote-uudistukset jättivät kolhuja kuntakenttään. Luottamus valtion hyvään säädösvalmisteluun ja kuulluksi tulemiseen koki kolauksen.
”Teen osaltani kaikkeni, että nyt säädösvalmistelu olisi hyvää ja linjakasta”, Pöysti lupaa.
Moni uudistus on kaatunut ”urputtamalla”. Poliitikot ovat pelästyneet kansalaisten kovaa huutoa. Pöysti sanoo, että tätä pelkoa ei pitäisi nyt olla.
”Tekemättä jättäminen olisi vielä paljon vaikeampi vaihtoehto.”
Se olisi Pöystin mukaan myös viesti siitä, että Suomi on menettänyt kyvyn tehdä isoja päätöksiä.
”Samalla se tarkoittaisi julkisen terveydenhuollon ja sosiaalipalveluiden sekä sosiaalisten perusoikeuksien hidasta, mutta varmaa rapautumista.” SK