Tuomas Pöysti vaatii tolkkua: Raha ei riitä – tästä alkaa realismi
SK:n arkistoista: ”Faktan edessä on pakko purkaa poliittisen taloustieteen realiteetteja.”
Valtiontalouden tarkastusviraston pääjohtaja, OTT Tuomas Pöysti on nimitetty valtioneuvoston yhteiseksi alivaltiosihteeriksi. Pöysti vastaa projektijohtajana pääministeri Juha Sipilän (kesk) hallituksen sote- ja aluehallintouudistusten valmistelusta.
Pöysti tunnetaan kansantalouden, julkistalouden ja EU-finanssipolitiikan osaajana, joka on pitäytynyt tiukasti päivän politiikan ulkopuolella. Toukokuussa 2013 hän antoi toimittaja Eeva-Liisa Hynyselle haastattelun, joka herätti laajaa keskustelua. Tuolloin pääministeri Jyrki Kataisen (kok) hallituksen kunta- ja sote-uudistukset oli ajautumassa kohti umpikujaa. Pöysti vaati julkisiin palveluihin taloudellista tolkkua.
Valtiontalouden tarkastusviraston VTV:n pääjohtaja Tuomas Pöysti tukeutuu tilastofaktaan, erilaisiin vaikuttavuus-, tuottavuus- ja talousanalyyseihin.
Kuntauudistuksessa ja sote-uudistuksessa valtakunnan ylintä tarkastusviranomaista kiinnostaa se, että veroeurot käytetään tehokkaasti ja läpinäkyvästi. Vaikka virasto sijaitsee eduskuntatalon läheisyydessä, ”poliittinen taloustiede” ei ulotu tänne.
Pääministeri Jyrki Kataisen (kok) hallitus on pian kahden vuoden ajan vannonut suurten kuntien nimiin. Jos hallitus saa tahtonsa läpi, ne vastaisivat jatkossa merkittävästä osasta erikoissairaanhoitoa.
On puhuttu ikääntymisestä, heikkenevästä huoltosuhteesta, kriisiytyvästä kuntataloudesta ja julkisen talouden kestävyysvajeesta. Ongelmat kuitenkin ovat suurempia kuin ne, jotka hallitus on uudistuksia perustellessaan maalannut, Pöysti väittää.
”Keskustelu julkisten palveluiden rahoituspaineesta on jäänyt retoriikaksi”, Pöysti sanoo. ”Kaukokatseiset päätökset ja sitoutuminen niihin puuttuvat.”
Pöystin mukaan on välttämätöntä järjestää kuntajako, terveydenhuolto ja sosiaalitoimi uudelleen ja uudistaa niiden rahoitus.
”Ensin luupin alle tulisi ottaa finanssipoliittiset kysymykset, jotta selviää, millaisten vastuiden ääreen oikeasti joudumme. Toiseksi pitäisi puhua palveluiden valinnanmahdollisuuksista ja perusoikeuksista.”
VTV:n uusimmat tarkastukset varmentavat, että kunnat kantavat jo yli puolet julkisen talouden kestävyysvajeesta. Aiemmin on puhuttu, että valtio ja kunnat kantavat vastuun puoliksi.
”Kuntatalouden osuus kestävyysvajeesta on valtiovarainministeriön uusimpien laskelmien mukaan kolme prosenttia suhteessa bruttokansantuotteeseen. Koko julkisen talouden kestävyysvaje on 4,2 prosenttia. VTV:n arvioiden mukaan kestävyyslaskelmissa on sittenkin toiveikas oletus kustannusten nousun saamisesta hallintaan.”
Pieniltä kuulostavat prosentit ovat hyvinvointiyhteiskunnan rahoitusperustan kannalta suuria summia. Puhumme kuntataloudessa noin kuudesta miljardista eurosta.
Nykyisellä kunta–valtio-vastuunjaolla kunnat joutuvat kohtaamaan ikääntymisen ongelmat ensi rintamassa.
”Kymmenen viime vuoden aikana bruttokansantuotteen hinta on noussut 11 prosenttia. Samanaikaisesti kunnallisten peruspalveluiden hinta on noussut 22 prosenttia, ja tässä valtaosa on sote-palveluiden osuutta”, Pöysti selvittää.
Kestävyyslaskelmat on laskettu olettamuksella, että hintakehitys pysyisi samassa uomassa bkt:n kehityksen kanssa. Kun näin ei ole, oikeiden ratkaisumallien löytämisellä on kiire.
”Kuntaliitokset eivät yksin tuo tarpeeksi suuria ja nopeita hyötyjä. Suuremmat kunnat ovat tarpeen, mutta liitoskysymys ei ole julkisen talouden kestävyysvajeen kannalta tärkein. Sosiaali- ja terveydenhuollon kysymys on.”
Pöysti vaatii toimintamallia siihen, kuinka etenemme kohti ikääntyvää Suomea. 2060-luvulla Suomessa elää jo 1,8 miljoonaa yli 65-vuotiasta ja lähes 800 000 yli 80-vuotiasta.
Hallituksen tähänastiset sote-linjaukset eivät riitä, Pöysti sanoo. OECD on varoittanut, ettei sote-uudistus ole vielä riittävän kunnianhimoinen.
”Sote-uudistuksessa on tehty niin monenlaisia rajauksia eri suuntiin ja mitä enemmän on rajaavia tekijöitä, sitä kauem mas päädytään optimaalisesta mallista”, pääjohtaja tiivistää.
Hän arvelee ulospääsytien löytyvän kovasta talousfaktasta.
”Nyt pitäisi selvittää, miten eri palveluiden integraatio voitaisiin hoitaa ilman, että niiden on pakko olla saman organisaation sisällä. Pitäisi myös selvittää, miten käyttäjän valinnanvapaus vaikuttaisi uudistamisratkaisuihin.”
”Ja ennen muuta pitäisi tehdä se, mitä ei ole tehty vieläkään kunnolla: taloudelliset laskelmat eri organisointimallien kustannusvaikutuksista pitkällä aikavälillä.”
Pöysti vaihtaisi poliittisen taloustieteen ja valtakamppailujen realiteetit kovaan talousfaktaan ja perusoikeusanalyysiin.
”Realismi alkaa siitä, että eri vaihtoehdot ja laskelmat tuodaan avoimeen keskusteluun.”
Pöysti ennakoi, että kansalaismielipiteen paineet ajavat pitkällä aikavälillä kohti järkeviä ratkaisuja.
”Faktan edessä on pakko purkaa poliittisen taloustieteen realiteetteja, jotka perustuvat liiaksi oman ryhmittymän valtaan tai vaikkapa vain kotipaikkaetuun.”
Terveydenhuollon rahoitusjärjestelmä eriarvoistaa kansalaiset heidän hakiessaan palveluja, mutta hallituksen uudistus ei syvenny ongelmaan. Pöysti katsoo, että siihen on pakko puuttua. ”Veroista ja veronluonteisista maksuista noin 30 prosenttia menee sosiaaliturvarahastoille ja 24 prosenttia paikallishallinnolle.”
Työterveyshuolto hoitaa työssäkäyvän väestön. Hyvätuloisilla on oma ”ohituskaistansa” yksityislääkärien vastaanotoilla. Kela vastaa työterveyspalveluiden ja yksityisten lääkäriasemien subventiosta ja näissä asioivat terveimmät kansalaiset.
Kuntien terveyskeskuksissa jonottavat vähävaraisimmat, sairaimmat ja moniongelmaisimmat asiakkaat.
”Ja ne lapset, joilla ei ole vakuutusta”, Pöysti muistuttaa.
Pääjohtaja arvioi, että terveyskeskusten lääkärivaje ei ratkea suurentamalla kuntakokoa. Nykyinen rahoitusjärjestelmä sallii ”kermankuorinnan” yksityisiin lääkärifirmoihin ja työterveyshuoltoon. Raskaimmat ja henkisesti kuluttavimmat sekä vähiten palkitsevat työtehtävät jäävät terveyskeskuslääkäreille.
”Jos rahoitusjärjestelmän ongelmat jätetään ratkaisematta nyt, tulevat ne vastaan ennemmin tai myöhemmin. Pakoon emme pääse.”
Ensi vuonna astuu voimaan EU:n potilasdirektiivi, joka mullistaa terveydenhuoltoa. Jatkossa asiakas voi valita hoivansa mistä parhaaksi katsoo EU:n valtioiden alueella.
”Potilasdirektiivin kantavia ideoita ovat valinnanvapaus ja potilaan oikeudet. Valinnanvapaus ei helpota terveydenhuollon järjestämisvastuun säilyttämistä nykyisillä kunnilla”, Pöysti selventää.
Sote-uudistusta on valmisteltu ikään kuin potilasdirektiiviä ei olisikaan. Pöysti on löytänyt alueellisten selvitysmiesten raportista yhden maininnan direktiivistä.
Direktiivi lanseeraa käsitteen ”vakuutuksen ottaja”. Se tarkoittaa tahoa, joka vastaa hoidon kustannuksista. Nykyjärjestelmässämme vakuutuksen ottaja on kunta yhdessä Kelan ja mahdollisesti työnantajan kanssa. Mitä useampi kunta, sitä enemmän ”rallia” kustannusten pallottelemisessa kuntarajojen ja valtakunnan rajojen ylitse.
”Potilasdirektiivin perimmäinen ajatus on kansalaisen itsemääräämisoikeus. Jos EU painottaa yksittäisen kansalaisen oikeutta valita palvelunsa mistä tahansa, terveydenhuollon järjestämis- ja rahoittajatahon tulisi olla paikallistasoa suurempi toimija”, Pöysti pohtii.
”Alueellinen tai peräti kansallinen taho.”
Kykeneekö minkäänlainen kunta enää tehokkaasti suoriutumaan terveydenhuollon rahoitus- ja järjestämisvastuista yhtenä kokonaisuutena?
Tuomas Pöysti sanoo, että tästä olisi paikallaan käynnistää keskustelu.
Ja miksi kuntien pitäisi suoriutua näin painavista tehtävistä, kun tällaisille tehtäville tarpeeksi iso kunta on tehoton moniin muihin kunnan tehtäviin?
”Nyt pitäisi lausua ulos näkemys siitä, mikä on kunta. Onko se paikallisen demokratian ja osallistumisen sekä lähipalveluiden yksikkö? Vai onko se myös sote-palveluiden järjestämisen ja rahoittamisen yksikkö?”
Pöysti arvelee, että paljon kuntauudistukseen ja sote-uudistukseen liittyvästä sekavuudesta selittyy sillä, että puhumme kunnasta milloin missäkin tarkoituksessa ja keskustelusta puuttuu jäsentynyt käsitys järjestämis-, tuottamis- ja rahoitusvastuista.
Tähän asti sote-keskusteluissa suurkuntia on puolustettu vetoamalla integraation merkitykseen. Sanotaan, että terveydenhuollon täytyy olla siellä, missä sosiaali-, koulu- ja yhdyskuntapalveluidenkin.
Pöysti uskaltaa olla eri mieltä.
”Analyyttisella tarkastelulla ei ole osoitettu, että sote-palveluiden tulisi olla kattavasti samassa organisaatiossa. Ovathan ne nytkin kunnissa samaa hallintoa, eivätkä ne toimi optimaalisella tavalla. Kustannukset ja ohjaus ovat karanneet kuntien käsistä. Jos integraatiotarpeita tarkastellaan, oleellista olisi integroida terveydenhuolto ja erikoissairaanhoito yhteen.”
Pöysti arvioi, että sote-integraatio on tarpeen tietyissä, mutta ei kaikissa tapauk sissa. ”Pitäisi puhua integraation toteuttamistavoista ja integraatiosta eri palveluntuottajien muodostamassa verkostossa. Se on todellinen ongelma.”
Naapurimme Ruotsi toimii näin. Lähisosiaalipalvelut ovat kuntien käsissä. Terveydenhuolto on maakuntien laajuisten maakäräjien käsissä, joilla on verotusoi keus.
”Ruotsi on johdonmukaisesti ennakoinut EU:n potilasdirektiivin. Asiakkaan valinnanvapaus on palvelujärjestelmän keskiössä. Meillä potilasdirektiivi on käsitelty lähinnä teknisenä kysymyksenä, jonka arvioi daan vaikuttavan terveydenhuoltoon vain vähäisissä määrin.”
Pöysti muistuttaa, että globaali kehitys trendi vie kohti asiakaslähtöisyyttä ja lisääntyvää valinnanvapautta.
”Suomalainen terveydenhuolto ei voi heittäytyä tästä kehityksestä ulkopuolelle. Kansalainen ei ole enää hallintoalamainen, jolle osoitetaan palveluluukku.”
Tuomas Pöysti sanoo, että olisi useampiakin tapoja ratkaista sote-palveluiden järjestäminen kuntia laajemmalla tasolla.
”On viiden yliopistosairaalan eli erityisvastuualueen laajuiset toimijat, jotka kykenisivät kantamaan vastuun kaikista terveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluista.”
Ratkaisua voisi hakea myös Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen 12–15 sote-alueen mallista. ”Tai historiallisten maakuntien pohjalta noin kahdeksan maakunnan muodostamasta uudesta maakuntahallinnosta.”
Näissä kaikissa rahoitus, palveluiden järjestämisvastuu ja tuotanto sekä asiakkaan valinnanvapaus olisivat helpommin järjestettävissä kuin yksittäisten kuntien käsissä.
”On sääli, että maakuntapohjainen malli, johon olisi helppoa sisällyttää suora demokratia ja perustuslaissa turvattu asukkaiden itsehallinto, on leimautunut yhden ainoan puolueen malliksi. Ruotsi on rakentanut hyvinvointiyhteiskuntansa juuri tällaisen mallin varaan.”
Juttu on ensi kerran julkaistu Suomen Kuvalehdessä 19/2013.