Miljardien miinat: sote-uudistuksen vaikea käytäntö
Nämä kymmenen miljardiluokan karikkoa ovat sote-uudistuksen tiellä.
Suuri soteratkaisu punnerrettiin periaatteessa kasaan marraskuussa. Nyt se pitäisi muuttaa uudeksi lainsäädännöksi, eli urakka on vain käytännön tekemistä vaille valmis.
Sosiaali- ja terveyspalveluita koskeva sote ja siihen liitetty maakuntauudistus laittaa samalla Suomen koko kuntatalouden uusiksi. Kukaan ei pysty vielä täysin ennakoimaan, millaisia uusia ongelmia valitut ratkaisumallit tuovat tullessaan. Yhden ongelman selvittäminen saattaa luoda kymmenen uutta.
Uudistusta valmistelevista työryhmistä yksi keskittyy rahoitukseen ja resurssiohjaukseen. Työryhmää johtaa valtioneuvoston yhteinen alivaltiosihteeri Tuomas Pöysti. Valmistelu on tapahtunut täydessä radiohiljaisuudessa.
Pääministeri Juha Sipilän (kesk) hallitus kiirehtii lakiesityksiä. Valmista tulisi olla jo huhtikuussa.
Näistä kymmenestä kysymyksestä väännetään nyt kättä – miljardien eurojen, poliittisten intohimojen ja teknisten ongelmien vuoksi.
1. Veronmaksajan oikeus
Kun uusille sote-maakunnille siirtyy terveydenhoitopalvelujen hoitaminen, siirtyy niille samalla miljardien arvosta rakennuksia joissa näitä palveluita järjestetään: sairaaloita ja terveyskekuksia.
Vaarana on, että sote-maakunnat joutuvat lunastamaan kunnilta verorhoilla samoja rakennuksia, jotka olemme maksaneet jo aiemmin kuntaveron maksajina.
On selvää, että julkisella sektorilla verovaroin maksetut kiinteistöt korjataan verovaroilla, mutta onko sopivaa, että kaksi julkista toimijaa käy keskenään kauppaa julkisista kiinteistöistä veronmaksajien kustannuksella hallituksen linjaaman suuren hallinnollisen ”järjestelmämuutoksen” vuoksi?
”Mikä on kertaalleen verovaroilla maksettu, älköön sitä maksettako enää toista kertaa.” Tämä ohjeistus sopisi hyvin suuren sote- ja maakuntauudistuksen periaatteeksi.
2. Verotus ja verokatto.
Kuntataloudesta siirretään sote-maakuntiin noin 17,5–18 miljardin euron vuosipotti sote-valtionosuuksia ja kuntien verotuottoja. Palvelut kustannetaan jatkossa pääosin ilmeisesti jonkinlaisella valtion sote-verolla. Kuntavero on suhteellinen vero, eli kaikki maksavat sitä yhtä suuren osuuden tuloistaan, valtion vero taas on progressiivinen, eli hyvätuloisten veroprosentti on suurempi kuin pienituloisten. Sipilän hallitus tuskin haluaa sote-verosta progressiivista.
Mutta mitä itsehallintoa se sitten on, jos uusi sote-maakunta toimii valtionavuilla ilman omaa verotusoikeutta?
Jos maakunnille annettaisiin täysi tai edes osittainen verotusoikeus, miten varmistettaisiin, ettei veroaste ja veronmaksajien verorasitus nouse, kun verottajina ovat valtion ja kuntien lisäksi myös maakunnat? Asetetaanko maakunnille verokatto?
Entä asetetaanko kunnillekin määräaikainen verokatto, jotta muutostilanteessa ne eivät voi korottaa verotusta kohtuuttomasti? Salliiko perustuslaki sen?
Ison ongelman järjestelmämuutoksessa aiheuttavat maakuntien väliset suuret erot sekä kuntien keskinäiset suuret erot, esimerkiksi Uudellamaalla tilanne on täysin erilainen kuin Pohjois-Karjalassa.
Kuntakonsultti, HTT Eero Laesterä on laatinut laskelmia sote-ratkaisun jälkeisestä kuntataloudesta. Sote-rahoista riisuttujen kuntien kesken tapahtuu suuria muutoksia. Jotkut kunnat voittavat laskuharjoituksessa tuntuvasti – ja joillakin muutos tietää dramaattisia menetyksiä jäljelle jäävien kuntapalveluiden rahoitukseen. Se näkynee kuntien veroprosenteissa.
Joillakin kunnilla veroprosentti voisi olla jatkossa 2-3 ja joillakin se voisi kohota yli kymmeneen prosenttiin. Keskimäärin kuntien uuden veroprosentin on arvioitu asettuvan 7-8 prosentin tasolle.
Laesterän mukaan vaaditaan erittäin pitkä siirtymäaika, jotta menettävät kunnat selviytyvät dramaattisista muutoksista.
3. Valtionosuudet ja tasausmekanismi.
Uudistus edellyttää kahta valtionosuusjärjestelmää: toinen sote-maakunnille ja toinen kunnille. Molempiin on ilmeisesti rakennettava tasausmekanismi, jolla vauraammat alueet ja kunnat tukevat veroeuroillaan heikompia alueita ja kuntia.
Ongelma on tässäkin maakuntien ja kuntien erilaisuus. Osalla pikkukunnista valtionosuudet ovat saattaneet kattaa yli puolet budjetista. Suurimmissa kaupungeissa verotuloilla on katettu leijonanosa menoista.
Tasausmekanismin pitäisi olla oikeudenmukainen: kaikkien kuntien pitäisi suoriutua jäljelle jäävistä palveluista, mutta tasausta maksavien kuntien asukkaiden ei pitäisi kokea ”ulos lähetettävää pottia” kohtuuttomana omien palveluiden kannalta.
Se tiedetään jo ennalta, että ylivoimaisesti suurinta tasausta maksava maakunta on Uusimaa. Yhdeksi suureksi menettäjäkunnaksi on ennakoitu Espoota.
Kun jatkossa sivistystoimi muodostaa kuntien suurimman yksittäisen menoerän, tiukassa paikassa kunnan menoja sopeutetaan karsimalla sieltä. Jo nyt päätetyt koulutuksen leikkaukset voivat kertautua tätä kautta.
4. Yhden putken rahoitus.
Sote-rahoituksessa riittää askarreltavaa. Mitä tapahtuu Kelan rahoitukselle? Entä työterveyshuollolle, joka on ammattiliittojen ja EK:n ”lempilapsi” – ja joka on luonut työelämässä oleville ”ohituskaistoja” verrattuna kuntien terveysasemille jonottaviin kuntalaisiin?
Missä laajuudessa nykyisten järjestelmien raha kyetään keräämään yhteen? Kysymys on todennäköisesti vaikea enemmänkin poliittisesti kuin teknisesti. Jos tahtoa on, yhden putken rahoitus onnistuu: Ihminen on tiettävästi käynyt myös kuussa.
5. Valinnanvapaus.
Kokoomus nieli 18 itsehallinnollista maakuntaa ja 15 sote-aluetta saadakseen laajan valinnanvapauden sote-palveluihin. Mutta kuinka laajasta valinnanvapaudesta on kysymys ja miten se toteutetaan – ja rahoitetaan?
Saavatko kansalaiset käyttää yksityisiä palveluja palvelusetelillä? Rajoitetaanko tätä oikeutta? Onko palvelun hinta sama kuin julkisella puolella – ja jos ei ole, niin miksi ei? Koskeeko valinnanvapaus perusterveydenhuoltoa vai aidosti myös erikoissairaanhoitoa?
Voiko kansalainen saada itselleen pysyvän omalääkärin yksityiseltä puolelta?
Jos valinnanvapaus ei toteudu laajasti, miten kokoomus selittää sen äänestäjilleen maakuntahallintoa koskevien kauppojen jäljiltä?
6. Kuntien omaisuus ja velat.
Tässä on yksi vaikeimmista kysymyksistä. Kunnilla on taseissaan vain ”talousarviolainaa”. Lainoja ei siis korvamerkitä erikseen koulupuolen tai sote-palveluiden investointeina. Kun kuntien talous puolitetaan, jäävätkö velat kuntien taseisiin sellaisinaan? Se on tuskin mahdollista.
On selvää, että sairaanhoitopiirien velkasalkut siirtyvät maakunnille. Mutta miten eritellään kuntien velka uusjaossa? Vai eikö sitä eritellä?
Erilaisia ratkaisumalleja on elätelty käytäväpuheissa: maakunnat ostaisivat kunnilta sote-kiinteistöt tasearvon mukaisella hinnalla ja saadulla summalla kunnat maksaisivat velkoja pois. Kuntien ja kuntayhtymien sote-kiinteistöjen kirjanpitoarvo on noin 6,5 miljardia euroa, mutta on arvioitu, että käypä arvo saattaa olla enemmänkin.
Mutta mikä takaisi, että kunnat maksaisivat velkoja pois, eivätkä käyttäisi osaa potista kaiken kivan kehittämiseen? Nythän ”uusi kunta” hakee rooliaan.
Entä voisivatko maakunnat valita, mitkä sote-kiinteistöt ne huolivat kuntien ”kiinteistövälitykseltä”? Kuntien sote-kiinteistöjen joukossa on sekä priimaa että ”sutta ja sekundaa”, rakennuksia, jotka ovat huonossa kunnossa tai tarpeettomia. Voiko kunnista tulla lopulta kulahtaneiden sote-kiinteistöjen roskapankkeja?
Kun kuntien omaisuus ei nauti perustuslain suojaa, on kenties säädettävä laki kuntien kiinteistöjen siirtämisestä maakunnille?
Yksi mahdollinen vaihtoehto olisi perustaa kansallinen kiinteistöjen hallinnointiin keskittyvä osakeyhtiö, jolta maakunnat vuokraisivat tiloja. Tämä ei ratkaisisi omaisuusongelmaa. Maakunnat vuokraisivat vain ne kiinteistöt, joita ne tarvitsevat. Mitä tehtäisiin muilla?
Oma lukunsa on vielä se, mitä tapahtuu suurissa kaupungeissa sairaala-alueiden omistukselle? Kuka omistaa jatkossa tontit eli maapohjan – kaupunki vai sote-maakunta? Suomen Kuvalehden tietojen mukaan tästäkin on väännetty kättä.
7. Suuret kaupungit ja maakunnat.
Sairaala-alueiden tontit eivät ole likimainkaan ainoa kipupiste suurten kaupunkien ja tulevien maakuntien välillä. Koko uudistuksen ilkein ongelma liittyy suurten kaupunkien asemaan. Ilkein siksi, että suurissa kaupungeissa on paljon rahaa, veronmaksajia – ja poliittista valtaa.
Viime hallituskaudella kuntaministeri Henna Virkkunen (kok) liputti avoimesti suurten kaupunkien puolesta. Nykyinen hallitus on näyttänyt ajattelevan, että suurilla kaupungeilla ei voi olla erityisasemaa. Mutta kansantalouden kasvu, jos sellaista on näköpiirissä, tapahtuu suurten kaupunkien vedolla.
Hallitus hokee, että uudistus on suuri mahdollisuus kunnille toimia elinvoiman kehittäjinä. Mutta millä rahalla Helsinki, Espoo, Vantaa, Tampere ja Turku naapurikuntineen jatkossa kehittävät?
Suurten kaupunkien ja maakuntien vastakkainasettelu on pitkää perua.
Jotta muutos kirvelisi mahdollisimman vähän, hallituksen pitäisi kaiketi tunnustaa suurten kaupunkien osaamisen ja volyymien merkitys.
Tämä on sote-valinnanvapauden rinnalla erityisesti kokoomukselle iso kysymys. Oppositiossa istuu kaksi kohtuullisen vahvaa kaupunkipuoluetta: Sdp ja vihreät.
8. Valtion rooli maakunnissa.
Sote-uudistuksen on laskettu auttavan kolmen miljardin euron verran julkisen talouden sopeuttamisurakassa.
Millainen on siis uuden maakunnan itsehallinnollinen vapausaste?
Ohjaako valtio maakuntia tiukasti, jotta menokehitys pysyy kurissa? Ovatko maakunnan toimialat tiukasti rajattuja? Vai annetaanko laissa maakunnille oikeus ”yleiseen toimialaan”? Voivatko maakunnat ottaa haluamiaan uusia tehtäviä itselleen?
Syntyykö suurten kaupunkikonsernien rinnalle kilpailevia maakuntakonserneja, joilla on osakeyhtiöitä kehittämässä huvi- ja eläinpuistoja tai muuta mukavaa matkailutoimintaa?
Kunnallispolitiikan professori Arto Haveri Tampereen yliopistosta on perännyt maakunnille oikeutta aitoon itsehallintoon ja yleiseen toimialaan.
Mitä tähän ehdotukseen sanoo pääministeri Juha Sipilä? Entä alivaltiosihteeri Tuomas Pöysti, joka tunnetaan valtiontalouden tarkastusviraston pääjohtajakaudelta tarkan euron ja tiukan valvonnan miehenä.
9. Pyhä kuntaperhe.
Vahva kunta-alan korporaatio Kuntaliitto yhdessä kuntien eläkevakuuttajan Kevan, kuntien luottolaitoksen Kuntarahoituksen ja Kuntien takauskeskuksen kanssa kärkkyy jo uusia jäseniä ja asiakkaita (lue: maksajia) itsehallintoalueista eli maakunnista.
Mutta jos sote-maakunnat rahoitetaan valtion veroilla, onko sopivaa, että maakunnat maksavat kansalaisten verovaroista jättisuuria jäsenmaksuja Kuntaliitolle, jotta se valvoisi maakuntien etua valtiota ja kuntia vastaan samalla kun kaikkialta muualta leikataan palveluista? Puoluetoimistojen mielestä se on todennäköisesti sopivaa, sillä puoluetoimistot valitsevat, ketkä liiton poliittisilla johtopaikoilla istuvat. Mutta mitä sanoo vaikkapa Veronmaksajain keskusliitto?
Soittokierros suurten kaupunkien vaikuttajille osoittaa, että Kuntaliiton nykyiset suurimmat jäsenmaksajat eivät lainkaan tykkää liiton uudesta jäsenhankintakampanjasta. Kuntaliittoa luonnehditaan jopa ”petturiksi”, joka antoi periksi kuntajärjestelmän murentajien edessä.
Kuntaliiton punatiililinnake Helsingin Toisella linjalla on suojellut pyhää kuntaperhettä kaikissa suurissa uudistuksissa. Niin se tekee tälläkin kertaa. Kuntarahoituksen ja Kuntien takauskeskuksen asema on tässä uudistuksessa vaikein. Jotta Kuntarahoitus voisi luotottaa uusien maakuntien investointeja, maakunnilla täytyisi olla omaa varainhankintaa eli verotusoikeutta – tai sitten valtion pitää säätää erillislaki.
Mitä tähän sanoisi Finanssialan keskusliitto – ja markkinoiden vapaudelle liputtava kokoomus – jos kuntien luottolaitokselle annettaisiin erityisasema?
10. Iso kokonaisyhtälö.
Kun kaikki edellä listatut ongelmat on ratkaistu, millainen kokonaisuus on saatu kasaan? Liittyvätkö kaikki ratkaisumallit luontevasti yhteen, vai nakertaako / hiertääkö jokin yksittäinen muuttuja kokonaisuutta kaiken aikaa?
Vaikeinta tässä kokonaisyhtälössä on poliittinen sitoutuminen näin suureen muutokseen. Monet muutkin korporaatiot kuin Kuntaliitto vahtivat ”haukan silmällä” uudistukseen liittyviä ratkaisuja.
Rahoitusratkaisu on vaikein, koska rahat ovat kansalaisten verorahaa – ja me tapaamme päätöksistä vastaavat poliitikot seuraavissa vaaleissa. Niitä riittää, sillä jatkossa äänestämme päättäjät myös maakuntien valtuustoihin.