Periaatteessa kyllä

Lokakuussa 2024 pääministeri Petteri Orpo ilmoitti eduskunnalle: nyt korjataan sote.

Sävy tosin oli juhlallisempi. ”Korjaamme, uudistamme ja kehitämme, jotta pystymme turvaamaan suomalaisille tärkeät sosiaali- ja terveyspalvelut, nyt ja tulevaisuudessa.”

”Sitähän me kaikki tässä salissa ja alueilla haluamme.”

Se oli pääministerin ilmoitus. Ei määräys,­ linjaus tai aloite, vaan keskustelunavaus ajankohtaisesta aiheesta. Orpo kertoi, mitä hallitus tekisi – ja mitä se ei tekisi – sosiaali- ja terveyspalveluita korjatessaan.

Rahaa olisi turha ruinata lisää. Soten rahoitusta oli lisätty kolmessa vuodessa jo neljällä miljardilla. Oli aika etsiä säästöjä ja kustannustehokkaita toimintatapoja.

”Korjattavaa, uudistettavaa ja kehitettävää on paljon”, Orpo sanoi.

Tehtävä olisi vaikea mutta ei mahdoton, hän sanoi.

Nyt puolitoista vuotta on kulunut. Säästöjä ja kustannustehokkaita toimintatapoja on etsitty. Hyvinvointialueet ovat luopuneet kalliista vuokratyövoimasta ja lakkauttaneet palveluita. Ne ovat käyneet muutosneuvotteluita, irtisanoneet hoitohenkilökuntaa.

Silti rahat ovat loppuneet monella alueel­la. Kolmella palvelut ovat vaarantuneet niin, että valtiovarainministeriö on ottanut ne erityistarkkailuun.

Suomalaiset eivät enää usko julkiseen terveydenhuoltoon. Vielä viisi vuotta sitten siihen luotettiin yhtä vankasti kuin poliisiin, nyt enää saman verran kuin tiedotusvälineisiin.

Tekee mieli kysyä: oliko tehtävä sittenkin mahdoton?

Kyse ei ole siitä, ettei kukaan tietäisi, mitä sotelle pitäisi tehdä. Päinvastoin se tiedetään nyt kenties paremmin kuin koskaan.

Vuoden 2024 lopulla hallitus kutsui apuun Marina Erholan, kokeneen virkamiehen. Useampikin ministeri soitti hänelle, mutta pisimpään hän keskusteli perussuomalaisen sosiaali- ja terveysministerin Kaisa Juuson kanssa.

Sovittiin, että vuoden 2025 Erhola työskentelisi sosiaali- ja terveysministeriön alivaltiosihteerinä, kansallisen ohjauksen tukena.

Erhola tunsi soteuudistuksen, oli työskennellyt sen parissa alusta saakka. Hämeenlinnan seudun kansanterveystyön kuntayhtymän johtajana, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylijohtajana, Päijät-Hämeen hyvinvointikuntayhtymän johtajana ja nyt Pirkanmaan hyvinvointialueen johtajana.

Hän sai tehtäväkseen johtaa sosiaali- ja terveysjärjestelmän tilanteen arviointia. Ulkopuolinen tutkijaryhmä selvittäisi, miten soteuudistus oli edennyt. Siitä oli päätetty jo hallitusohjelmassa.

Työhön kutsuttiin kymmenen asiantuntijaa. Kokeneita, kovia nimiä. Oli tärkeää, että he olivat riippumattomia. Ainakin riittävän riippumattomia, Suomen kokoisessa maassa useimmat kokeneet tutkijat olivat jossakin vaiheessa olleet tekemisissä soteuudistuksen kanssa.

Kaikki, joita pyydettiin, suostuivat. He saivat tutkimuskysymykset ja puoli vuotta aikaa.

Miten onnistuneena hyvinvointialueuudistusta voitiin pitää?

Millaiset edellytykset oli saavuttaa uudistukselle asetetut tavoitteet – yhdenvertaiset, laadukkaat, vaikuttavat ja taloudellisesti kestävät palvelut koko maassa?

Mitkä olivat kriittisimmät ongelmakohdat?

Joulukuussa ryhmä julkaisi raportin. Tutkijat olivat yhtä mieltä johtopäätöksistä: laadukkaat ja taloudellisesti kestävät palvelut on mahdollista saavuttaa. Jos päättäjät tarttuvat raportissa annettuihin suosituksiin.

Osan suosituksista voi toteuttaa melko nopeasti. Esimerkiksi:

Selkeytetään kansallista ohjausta.

Korjataan rahoitusmallin ongelmat.

Rahoitusmallin uudistamiselle on eduskunnassa laajaa kannatusta, ja hyvinvointialueiden ohjauksesta vastaavat ministeriöt ovat jo ryhtyneet korjaamaan yhteistyönsä ongelmia.

Mukana on kuitenkin myös suosituksia, jotka ovat paljon vaikeampia. Niihin tarvitaan isoja poliittisia päätöksiä.

Päätetään, mitä palveluita julkisilla varoilla järjestetään.

Tiivistetään sairaalaverkkoa.

Arvioidaan hyvinvointialueiden määrää.

Päätetään, millainen järjestelmä ylipäätään halutaan.

Sitoudutaan yli hallituskausien kaikkiin edellisiin.

Mihin palveluihin on varaa? Näyttää siltä, että peruspalveluista – vanhusten hoivasta, lastensuojelusta, terveyskeskuksista – on leikattu. Vaikka piti käydä juuri päinvastoin, kun soteuudistus tuli voimaan vuonna 2023 ja saatiin ”leveämmät hartiat”.

Idea oli, että hyvinvointialueen kokoinen järjestäjä pystyisi katsomaan palveluita kokonaisuuden kannalta. Erikoissairaanhoito ei voisi enää pumpata rahaa kuntien verorahoista.

Kaikki menot kun rahoitettaisiin yhdestä paikasta, valtion budjetista.

Kukaan ei arvannut, että melkein kaikki alueet joutuisivat heti talousvaikeuksiin. Niiden rahoitus oli laskettu alakanttiin. Valtion talouskin oli vaikeuksissa, ei ollut varaa jakaa alueille ylimääräistä rahaa.

Alueet joutuivat tekemään lyhytnäköisiä säästöpäätöksiä, kun olisi pitänyt suunnitella, miten palveluita voidaan järjestää.

Kokonaisuutena palvelut pyörivät yhä, sanoo Liina-Kaisa Tynkkynen. Hän on johtava tutkija Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella ja selvitti Erholan tutkijaryhmässä sotepalvelujen toimivuutta.

Mutta kun katsoo yksittäisiä alueita tai palveluita, tilanne näyttää toisenlaiselta. Esimerkiksi lastensuojeluilmoitusten ja kiireellisten sijoitusten määrät ovat kasvaneet. Tynkkystä mietityttää, onko perheille tarpeeksi tukea.

”Kun tiedetään, että sosiaaliturvan leikkaukset tuottavat tukaluutta perheissä, niin ei voida sanoa, että kaikki menee todella hienosti.”

Myös vanhusten on entistä vaikeampi saada hoitoa. Apulaisoikeusasiamies kertoi tammikuussa, että hoivakodeista oli löytynyt vakavia puutteita.

Hoitajia oli liian vähän, heidän työaikansa ei riittänyt kaikkiin tehtäviin ja hoidon laatu oli heikentynyt. Vanhukset eivät päässeet ulos, eivät välttämättä edes pois sängystään. Kukaan ei ehtinyt pestä heidän hampaitaan.

”On tosi iso kysymys, miten me tämä ikääntyneiden palveluiden yhtälö ratkaistaan”, Tynkkynen sanoo.

Keskustelua käydään etenkin ympärivuorokautisen hoivan näkökulmasta, Tynkkynen sanoo. ”Mutta nehän ovat onnekkaita, jotka pääsevät ympärivuorokautiseen hoivaan.”

Vielä paljon isompi kysymys on, miten kotona asuvat vanhukset pärjäävät. Heitä on joka vuosi enemmän. Mistä palveluista voidaan luopua, jotta rahat riittävät heidän hoitamiseensa?

”Vai onko se niin, että julkinen sektori vetäytyy hommasta ja se siirtyy ihmisten omalle vastuulle? Nythän tätä keskustelua ei ole käyty.”

Nyt se keskustelu pitäisi käydä. Päättää, mitä julkisia sosiaali- ja terveyspalveluita verovaroilla järjestetään.

Onko sairaaloita liikaa? Tätä pohdittiin jo kaksi vuotta sitten.

Sosiaali- ja terveysministeriö päätyi siihen, että hoitajia, lääkäreitä, rahaa tai suomalaisiakaan ei ole tarpeeksi, jotta 21:n keskussairaalan pyörittäminen olisi mahdollista.

Viisi, enintään kahdeksan sairaalaa riittäisi.

Vaativat erikoissairaanhoidon palvelut olisivat kauempana, mutta todennäköisesti laadukkaampia. Perusterveydenhuoltoon ja sairauksien ennaltaehkäisyyn jäisi enemmän rahaa. Moni ei ehkä edes tarvitsisi kallista sairaalahoitoa, kun olisi saanut apua ajoissa.

Eduskunta päättikin lakkauttaa joukon yöpäivystyksiä. Kansalaiset lähettivät kansanedustajille tappouhkauksia.

Tutkijat tietävät, että asia on poliittisesti vaikea. Mutta jos ehdotus on tutkimuksen valossa järkevä, he esittävät sen toteuttamista. Vaikka se olisi päättäjille epämieluisa.

Hyvinvointialueita arvioineet tutkijat suosittelevat, että vanha selvitys kaivettaisiin uudelleen esiin. Se olisi lähtökohtana seuraavissa hallitusneuvotteluissa.

Suomen Kuvalehti kysyi kaikilta eduskuntapuolueilta, mitä ne asiasta ajattelevat.

Sairaalaverkkoa ei pidä karsia. (kesk)

Erikoissairaanhoidon keskittäminen on lopetettava. (vas)

Kielellinen näkökulma on huomioitava. (r)

Ei pidä sanella eduskunnasta käsin. (sd)

Muilla ratkaisuilla tulee pyrkiä parantamaan tilannetta. (kd)

Karsimisen sijaan on järkevämpää tavoitella työnjaon lisäämistä. (ps)

Vihreät ei kannata sairaalaverkon mekaanista karsimista. (vihr)

Kaksi puoluetta olisi valmis harkitsemaan sairaaloiden karsimista.

Kokoomuksesta sanotaan: Sairaaloiden määrään ja työnjakoon tulee tulevaisuudessakin muutoksia.

Liike Nytiltä asiantuntijoiden näkemys saa varauksettoman kannatuksen: Erikoissairaanhoito pitää keskittää viiden yliopistosairaalan ympärille.

Onko hyvinvointialueita liikaa? Siitäkään tutkijat ja puolueet eivät ole aivan samaa mieltä.

Alueiden määrä oli yksi monesta poliittisesta kompromissista, joita tehtiin, jotta soteuudistus saataisiin läpi. Syntyi 21 aluetta ja Helsinki, joka ei ole hyvinvointialue vaan kaupunki.

Tilanne on sama kuin sairaalaverkon kanssa: Liian paljon alueita, liian vähän ihmisiä. Ja suuret erot alueiden välillä.

Kainuussa on asukkaita alle 70 000 ja joka kolmas heistä on yli 65-vuotias. Helsingissä väkiluku on kymmenkertainen ja väes­tö on maan nuorinta.

Silti kaikille pitäisi järjestää samat, lain edellyttämät palvelut.

Jos hyvinvointialueita olisi vähemmän ja ne olisivat suurempia, ne pystyisivät hoitamaan tehtävänsä itsenäisemmin. Näin asian­tuntijat arvioivat. Ei tarvittaisi niin paljon arviointimenettelyjä ja valtion ohjausta.

Mutta alueiden määrän vähentäminen on puolueille vaikea asia. SK:n kyselyssä vain perussuomalaiset, Liike Nyt, vihreät ja kokoomus ovat valmiita edes arvioimaan aluerakennetta.

Kaikki muut sanovat, että alueiden nykyinen määrä on sopiva. Ainakaan tässä vaiheessa sitä ei ole tarpeellista arvioida.

Millainen järjestelmä halutaan? Siinä juuri on ongelman ydin, emeritusprofessori Ilmo Keskimäki sanoo. Ei ole yhteistä visiota siitä, mihin suuntaan ollaan menossa.

Vahvasti itsehallinnolliset hyvinvointialueet kuten Ruotsissa? Vai keskitetty malli, kuten Britanniassa? Siellä terveyspalveluilla on vain yksi järjestäjä, valtio. Se ohjaa, rahoittaa ja päättää.

Keskimäki tutki asiantuntijaryhmässä soteuudistuksen alueellisia lähtökohtia.

Hänestä nykyinen sotejärjestelmä on ”kimeera”. Kahden mallin välimuoto.

Hyvinvointialueet ovat muodoltaan itsehallinnollisia, mutta vahvassa valtion oh­jauksessa. On suoralla kansanvaalilla valitut valtuustot, mutta ei omia rahoja.

Tästä yhdistelmästä johtuvat tavalla tai toisella useimmat hyvinvointialueiden ongelmat: demokratiaan, alueiden määrään, ohjaukseen ja talouteen liittyvät.

Keskimäki ajattelee samalla tavalla kuin suurin osa arviointiryhmän jäsenistä: nykymallin kehittäminen ei ole toimiva vaihtoehto.

Pitäisi valita.

Kolme puoluetta ei kuitenkaan halua: Sdp, Rkp ja kristillisdemokraatit ovat nykymallin puolella. Yhdenvertaisuus ja talouskuri toteutuvat parhaiten valtion valvonnassa, ja hyvinvointialueet tuntevat parhaiten asukkaidensa tarpeet, ne perustelevat.

Perussuomalaiset taas pitää parhaana vaihtoehtona brittiläistyylistä keskitettyä mallia. Siinä sosiaali- ja terveyspalvelut olisivat valtion vastuulla ja hyvinvointialueet olisivat vain palvelujen tuottajia. Ei tarvittaisi maakuntaveroa tai aluevaltuustoja, kun rahat, ohjaus ja päätökset tulisivat kaikkialle yhdestä ja samasta virastosta.

Vihreille, vasemmistoliitolle ja keskustalle mieluisin on päinvastainen malli, alueiden vahva itsehallinto.

Tässä vaihtoehdossa vastuu palveluista olisi kokonaan hyvinvointialueilla. Aluevaltuustojen merkitys olisi nykyistä suurempi ja valtion merkitys pienempi. Demokratia pääsisi toteutumaan, ja hyvinvointialueilla olisi aito kannustin järjestää palvelut paremmin ja tehokkaammin: ne olisivat vastuussa maakuntaveron maksajille.

Harva puolue kuitenkaan haluaisi uudistaa järjestelmää siten kuin asiantuntijoiden mielestä kannattaisi. Nykymallin kehittäminen ja alueiden itsehallinto vaatisivat molemmat alueiden määrän vähentämistä. Keskusta ei kannata alueiden verotus­oikeuttakaan, vaikka toivoo hyvinvointialueille keinoja hankkia itse rahaa.

Tammikuun lopussa Petteri Orpo kertoi Ylen Ykkösaamussa parlamentaarisen työryhmän perustamisesta. Puolueet alkaisivat yhdessä valmistella asiantuntijoiden raportin pohjalta soten ”seuraavaa isompaa vaihetta”.

On kaksi asiaa, jotka työryhmän pitää uudistaa, pääministeri sanoi.

”On selvä, että rahoitusmallissa on isoja rakenteellisia ongelmia.”

”Ja toinen on nämä rakenteet, että onko se nyt hyvä näin ja minusta ei ole.”

Työryhmän tarkoitus on löytää näistä kysymyksistä yhteisymmärrys seuraavaa hallitusohjelmaa varten. Ryhmä aloittaa sen jälkeen, kun Orpo on antanut sotesta eduskunnalle uuden pääministerin ilmoituksen maaliskuun alussa.

Marina Erhola tietää, että arviointiraportin ehdotukset ovat poliitikoille ”äärivaikeita”. Mikään ei pakota heitä tekemään niin kuin asiantuntijat suosittelevat.

Työ ei silti mene hukkaan. Erhola on oppinut, että vaikeatkin ajatukset etenevät ajan kanssa.

Soteuudistusta yritti kahdeksan eri hallitusta. Sen valmistelu kesti seitsemäntoista vuotta. Aina uudet ministerit, aina uudet raportit.

Lopulta syntyi riittävä paine ja jonkinlainen yhteisymmärrys. Vuonna 2021 eduskunta hyväksyi uudistuksen. Tärkeintä oli, että malli saatiin viimein läpi, epätäydellisenäkin.

”Ja nythän on näin, että me on käynnistetty uudistus, jota ei ole kyllä pysäyttäminen. Kyllä tämä nyt eteenpäin menee, se on selvä.”

Erholan luottamus uudistukseen on ”hirveän vahva”. On ollut koko ajan.

Uudistus etenee kaikilla alueilla oikeaan suuntaan. Palvelut ovat yhdenvertaisemmat kuin ennen, eikä ihmisten tyytyväisyys niihin ole laskenut.

”Yksi kuukausi oli koko tänä aikana, kun ajattelin, että mitenköhän tämä menee.”

”Ehkä se oli vain kaksi viikkoa.”

Erholan johtaman Pirkanmaan hyvinvointialueen taloustilanne näytti keväällä 2024 hetken niin vaikealta, että hän epäili. Sitten tilanne oikeni ja usko palasi.

Vielä pitäisi saada muutkin suomalaiset uskomaan. Luottamuksen korjaaminen on Erholan mielestä kaikkein tärkein asia. Sitä ei tehdä eduskunnassa, vaan hyvinvointialueiden täytyy onnistua.

Mutta järjestelmääkin täytyy kehittää, se on ollut alusta asti selvää.

”Koko ajan puhuttiin, että tehdään nyt se, mistä saadaan riittävä poliittinen kompromissi. Sillä mennään ja sitten korjataan”, Erhola sanoo.

”Nyt sitten vaan pitäisi tehdä ne korjaukset. Että ei se sen kummempaa sitten kuitenkaan ole.”