Germanwingsin koneen tuho: Andreas Lubitzin lääketieteellinen historia on karua luettavaa

Perämiehen mielenterveyttä seurattiin vuosia – sai silti lentää.
Eurooppa 6.5.2015 21:20
Pelastustyöntekijöitä Germanwingsin turmakoneen hylyllä Ranskan Alpeilla 31. maaliskuuta 2015. © YVES MALENFER / DICOM / MINISTERE DE L'INTERIEUR / AFP / Lehtikuva

Kansainvälinen asiantuntijaryhmä kokoontuu torstaina 7. toukokuuta Saksassa pohtimaan liikennelentäjien psyykkisten ongelmien havaitsemista ja hoitamista. Tarkoituksena on suositella EU:n komissiolle toimenpiteitä, joilla mielenterveyden häiriöt havaittaisiin niin lentäjien valintaprosessissa kuin koko heidän työuransakin aikana.

Toistaiseksi on sovittu kolmesta kokouksesta, joiden tulokset yritetään pukea suosituksiksi loppukesästä. Suomesta työryhmän jäsenenä on psykologin koulutuksen saanut, Finnairilta eläköitynyt liikennelentäjä Matti Sorsa.

Työryhmän työn taustalla on synkkä varjo, Germanwingsin Airbus-koneen tuho Ranskan Alpeilla 24. maaliskuuta. Kaikki 150 koneessa ollutta saivat surmansa koneen perämiehen Andreas Lubitzin ohjattua koneensa tahallaan päin vuorenseinämää.

Ranskan lento-onnettomuuksien tutkintaviranomainen BEA julkisti keskiviikkona väliraporttinsa, jossa lähinnä lennontaltioimislaitteiden tietojen perusteella vahvistetaan ranskalaisten syyttäjäviranomaisten jo pari päivää turman jälkeen kertomat traagiset tiedot tapahtumien kulusta.

Koneen kapteeni oli tuskin ehtinyt poistua ohjaamosta, kun Lubitz asetti autopilotin korkeusohjauksen tavoitearvoksi alimman mahdollisen eli 100 jalkaa (30 metriä). Sillä arvolla koneen tuhoutuminen yli tuhatmetrisessä vuoristossa oli varmaa.

Kone lähti liukuun, jonka mittaan Lubitz vaihteli autopilotin nopeusvalintaa useaan otteeseen. Pitkä liuku kesti 10 minuuttia ja 13 sekuntia. Sen aikana useat lennonjohtoelimet yrittivät turhaan kutsua konetta ja sen aikana ohjaamosta ulos lukittu kapteeni yritti epätoivoisesti päästä takaisin. Oveen iskettiin voimakkaasti ainakin viisi kertaa noin minuuttia ennen tuhoa.

BEA:n raportin mukaan Lubitz oli ”harjoitellut” samantyyppistä operaatiota jo menomatkalla Düsseldorfista Barcelonaan onnettomuuspäivän aamuna.

Silloinkin kapteeni oli poistunut ohjaamosta ja Lubitz oli syöttänyt autopilottiin ensin minimiarvon eli 100 jalkaa ja heti sen perään laitteen (ja koneen) maksimikorkeuden 49 000 jalkaa. Hän muutti kuitenkin heti nämä hetkelliset asetukset koneen lennonjohtoselvityksen mukaiseksi 35 000 jalaksi. Koneen lentorata ei muuttunut eikä kukaan ehtinyt huomata perämiehen erikoista käytöstä.

 

BEA:n selvitys Lubitzin (hänen nimeään ei raportissa tosin käytetä, sen julkistivat heti onnettomuuden jälkeen syyttäjäviranomaiset) lääketieteellisestä historiasta on karua luettavaa.

Lufthansan pääjohtaja sanoi heti turman jälkeen miehistön olleen ”sataprosenttisen” kykenevä tehtäviinsä. Yhtiössä oltiin kuitenkin erittäin hyvin selvillä Lubitzin mielenterveydellisistä ongelmista.

Lubitz keskeytti lentokoulutuksensa Lufthansalla vuonna 2008 mielenterveydellisten ongelmien vuoksi saatuaan sitä ennen lääkärintodistuksen eli niin sanotun medikaalin ilman rajoituksia.

Seuraavana kesänä Lufthansan ilmailulääketieteellinen osasto ei suostunut uusimaan medikaalia masennuksen ja sen hoitoon määrätyn lääkityksen vuoksi. Tästä toimenpiteestä informoitiin myös Saksan ilmailuviranomaista.

Vain kaksi viikkoa tämän takaiskun jälkeen todistus kuitenkin heltisi, mutta vain vuodeksi kerrallaan ja sillä ehdolla, että tarkastavan lääkärin tuli ennen tarkastuksen alkua ottaa yhteys lupakirjan myöntävään viranomaiseen eli LBA:han.

Näillä rajoituksilla medikaali uusittiin vuosittain, viimeisen kerran 28.7.2014. BEA:n raportti ei kerro, saiko Lubitz koko ajan masennukseensa lääkitystä.

 

Germanwingsin tapaus nousi vahvasti esille myös liikenteen turvallisuusviraston Trafin keskiviikkona Helsingissä järjestämässä turvallisuusseminaarissa.

Kaikkiaan 60 lentäjää urallaan tutkinut psykiatrian erikoislääkäri, dosentti Markus Henriksson sanoi, että mielenterveyttä koskevat määräykset olivat ennen Germanwings-tapausta pikemminkin lieventyneet. Vanhojen määräysten mukaan psyyken lääkkeiden käyttö esti yksiselitteisesti lentämisen.

Uudet eurooppalaiset EASA-määräykset sen sijaan antavat mahdollisuuden lentää, jos lääkitys on ”vakiintunut”. Henrikssonin mielestä tällaista vakiintumista on mahdotonta osoittaa, joten hän ei suosittele medikaalin myöntämistä lääkkeiden käyttäjälle.

Lubitz-kohusta huolimatta Henriksson muistutti ongelman olevan mittasuhteiltaan vähäinen. Arvostetun suomalaistutkimuksen mukaan vain 0,3 prosenttia kuolemaan johtaneista lento-onnettomuuksista johtuu ohjaajan itsetuhoisuudesta. Tässä luvussa ovat kuitenkin mukana myös harrasteilmailuonnettomuudet. Ammattilentämisessä puhutaan prosentin murto-osista.

Tällaisia tapauksia tunnetaan kuitenkin 35 viime vuoden ajalta Germanwings mukaan lukien kaikkiaan seitsemän. Niiden uhrimäärä ylittää 550. Ihan perusteettomia lentäjien mielenterveyshuolet eivät siis ole.

 

Muitakin huolia seminaarissa toki löytyi.

Trafin ilmailujohtaja ja eurooppalaisen lentoturvallisuusviraston EASAn hallintoneuvoston puheenjohtaja Pekka Henttu oli erityisen tohkeissaan kahdesta asiasta: Suomesta on löytynyt tapaus, jossa lentoyhtiö on hyllyttänyt kaksi oikeista turvallisuuspuutteista raportoinutta lentäjäänsä.

Tapaus rikkoo räikeästi turvallisuustyön pyhimpiin käytäntöihin kuuluvaa raportointijärjestelmää vastaan ”eikä tämä varmasti jää tähän”, sanoi Henttu. Hän ei kuitenkaan suostunut kertomaan, mistä yhtiöstä on kyse.

Henttua huolestutti myös lentoturvallisuus eräissä muissa maissa.

Aasiasta löytyy ”merkittävä matkailuvaltio”, jonka ilmailussa on sekä EASAn että YK:n alaisen kansainvälisen siviili-ilmailujärjestön ICAO:n mukaan merkittäviä turvallisuuspuutteita. Suuri aasialainen halpalentoyhtiö Air Asia pääsi pois EU:n mustalta listalta pelkän Powerpoint-esityksen perusteella ilman minkäänlaista, paikan päällä tehtyä auditointia.

EASAn hallintoneuvoston puheenjohtajana ex-liikennelentäjä Henttu istuu poikkeuksellisella näköalapaikalla ollakseen piskuisen ilmailumaan edustaja. Eikä vain istu vaan hän on myös pannut tuulemaan.

EASAn riitaisaksi ja hankalaksi koetulle pääjohtajalle annettiin potkut, ja nyt virastolle ollaan tekemässä strategiaa, joka kampeaa sitä nykyistä laajemmalla tontilla toimivaksi ilmailuvirastoksi.

Nimestä pudotetaan pois sana Safety eli turvallisuus. Euroopan lentoturvallisuusvirastosta EASAsta (European Aviation Safety Agency) tulee näin Euroopan ilmailuvirasto EAA (European Aviation Agency). Se alkaa käsitellä myös ympäristöasioita, lentoliikenteen turvatarkastuksia ja monia muita sille nyt kuulumattomia asioita. Henttu pitää tällaista laajennusta täysin välttämättömänä.