Automaatti työnsi koneen nokkaa alas, miehistö ei tiennyt koko järjestelmästä – Näin alkoi indonesialaiskoneen tuhoisa vuoristorata

Alustava tutkinta viime aikojen pahimmasta, 189 henkeä vaatineesta lento-onnettomuudesta kertoo kasvavan alan turvallisuusongelmista.
Aasia & Tyynimeri 28.11.2018 18:30
Jyri Raivio
Lion Airin lennon JT610 laskutelineen osa nostettiin merestä 5. marraskuuta 2018 Karawangin edustalla Indonesiassa.
Lion Airin lennon JT610 laskutelineen osa nostettiin merestä 5. marraskuuta 2018 Karawangin edustalla Indonesiassa. © AZWAR IPANK / AFP / LEHTIKUVA

Lentäjien ja automatiikan välinen suhde sekä koulutus- ja turvallisuuskulttuuri uusissa, erittäin nopeasti kasvavissa lentoyhtiöissä nousevat vahvasti esille indonesialaisen Lion Air -yhtiön lentovuoron JT610 onnettomuuden tutkintaprosessissa. Sen ensimmäinen, alustava raportti julkistettiin keskiviikkona 28. marraskuuta.

JT610, uusi Boeing 737 Max 8, lähti kotimaan lennolle Jakartasta 29. lokakuuta 2018 ja syöksyi mereen 11 minuuttia lentoonlähdön jälkeen. Kaikki koneessa olleet 189 ihmistä saivat surmansa.

Tutkinta on vielä pahasti kesken. Tämäntyyppisen onnettomuuden selvittelyn kannalta olennaisen tärkeä ohjaamon ääninauhuri on yhä teillä tietymättömillä meren pohjassa. Tapahtumien kulku on kuitenkin pääosin selvitetty, paljolti toisen mustan laatikon eli lentoarvojen tallentimen tietojen avulla.

Tilanne Boeingin ohjaamossa ja epäilemättä myös matkustamossa on ollut kaoottinen tuona varhaisena aamuna.

Kone oli tuskin noussut taivaalle, kun sen nokka alkoi painua ja korkeus vähentyä. Samalla kapteenin puoleinen sakkausvaroitin, niin sanottu sauvanravistin, kytkeytyi päälle.

Lentäjät kamppailivat ohjainten kanssa ja saivat lentoradan oikenemaan. Kone oli käsiohjauksessa, mutta jostakin sen uumenista löytyi voima, joka vastusti pilottien ohjausliikkeitä.

Sama vuoristoratamainen liikehdintä toistui kuitenkin uudelleen ja uudelleen, kaikkiaan yli kaksikymmentä kertaa. Viimeinen oikaisuyritys ei enää onnistunut ja kone syöksyi Jaavanmereen yli 700 kilometrin tuntinopeudella.

 

Koneen ohjaimissa ei ollut mitään vikaa. Tekninen ongelma oli niin sanotuissa kohtauskulmasensoreissa, jotka mittaavat siiven ja ilmavirran välistä kohtauskulmaa. Jos se kasvaa liian suureksi, ilmavirtaus irtoaa koneen siiven yläpinnalta ja kone sakkaa menettäen lento- ja ohjauskykynsä.

Tällaisten tilanteiden varalta Boeing on rakentanut uusiin 737 Max -koneisiinsa MCAS-nimisen järjestelmän (Maneuvering Characteristics Augmentation System).

Sen tarkoituksena on estää sakkaaminen. Automaatti työntää nokkaa alas, jos se tunnistaa kohtauskulman kasvaneen liian suureksi. Laite toimii, vaikka kone olisi käsiohjauksessa.

Juuri niin kävi JT610:lle. Sensori toimi virheellisesti, mutta MCAS reagoi sen tietojen perusteella juuri niin kuin oli suunniteltukin. Suurin ongelma oli se, ettei miehistöllä ollut ilmeisesti mitään tietoa koko MCAS-järjestelmästä, jonka saa tarvittaessa kytkettyä pois päältä.

Sellaista tietoa ei ainakaan heti turman jälkeen ollut monilla muillakaan 737 Max -lentäjillä. Kahden jättimäisen yhdysvaltalaisyhtiön Americanin ja Southwestin 737-lentäjät sanoivat Aviation Week -lehden mukaan, etteivät he tunne tätä järjestelmää. Kolmannen, Unitedin, lentäjille MCAS sen sijaan oli tutumpi.

Boeing kiirehti vakuuttamaan, että kaikki tarpeellinen tieto oli annettu sen asiakasyhtiöille. Jo tiistaina 27. marraskuuta yhtiö tiedotti, ettei ilmailun historia tunne turvallisempaa konetta kuin 737 Max.

Tähän jättimäistä lentokoneenvalmistajaa ajoi silkka itsesuojeluvaisto. Ensimmäiset korvauskanteet Boeingia vastaan on jo nostettu. Jos oikeusprosesseissa käy ilmi, että olennainen turvallisuustieto on jäänyt jakamatta, vain taivas on korvausten rajana – suuresta mainehaitasta puhumattakaan.

Kone oli tullut edellisenä päivänä Balilta, ja sensoriongelmat olivat piinanneet sitäkin lentoa.

Olennaista turvallisuustietoa on jäänyt jakamatta aiemminkin. SAS:n MD-81-kone teki joulukuussa 1991 pakkolaskun Arlandan kentän lähelle sen jälkeen, kun siivistä irronnut jää oli hajottanut molemmat moottorit. Kukaan ei onneksi kuollut.

Vasta onnettomuuden jälkeen selvisi, että koneessa oli järjestelmä, joka lisäsi automaattisesti tehoja tietyissä tilanteissa. Piloteille tästä järjestelmästä ei kuitenkaan ollut koulutuksessa kerrottu, mitä onnettomuustutkijat pitivät vakavana lentoturvallisuuspuutteena.

JT610:n tutkijat jatkavat selvittelyjä vielä vähintään vuoden päivät. Niissä he kiinnittävät huomiota myös Lion Airin turvallisuuskulttuuriin. Onnettomuuskone oli tullut edellisenä päivänä Balilta, ja samantyyppiset sensoriongelmat olivat piinanneet sitäkin lentoa.

Jotakin vaihdettiin ja korjailtiin yön aikana, mutta koneen lentokelpoisuus oli vähintäänkin epäselvä, kun se otettiin uudelleen käyttöön seuraavana aamuna. Tästä syystä lennolla oli mukana myös Lion Airin mekaanikko. Vahvan turvakulttuurin yhtiöissä vika olisi selvitetty ja korjattu perin pohjin ennen seuraavaa lentoa.

 

Vuonna 1999 perustettu Lion Air on kasvanut ja yhä kasvamassa hyvin nopeasti pikkufirmasta satojen lentokoneiden jättiyhtiöksi. Turvallisuus on ollut ongelma koko ajan, kuten monissa muissakin indonesialaisissa lentoyhtiöissä.

BBC:n keräämien tietojen mukaan yhtiölle on sattunut vuosina 2000–2018 kaikkiaan 16 erilaista onnettomuutta. Kaksi niistä on vaatinut kuolonuhreja, joiden yhteismäärä on nyt 214.

Nopea kasvu tuo suuria ongelmia muun muassa koulutukseen. Miehistöjä haalitaan maailmanlaajuisen lentäjäpulan oloissa mistä suinkin saadaan. JT610:n kapteeni oli intialainen.

Samat ongelmat piinaavat monia muitakin yhtiöitä. Jo nyt on nähtävissä selviä merkkejä lentoliikenteen erinomaisen turvallisuustilanteen heikkenemisestä.

Suuria tragedioita sattuu yhä vähän, mutta pieniä sitäkin enemmän. Koneita luisuu ulos kiitoteiltä, plumpsahtaa mereen tai pyörii väkkäränä liukkaalla kiitotiellä (Suomen Turussa).

Viime vuonna vältettiin niukin naukin todella tuhoisa onnettomuus, kun kanadalainen kone oli laskeutumassa neljän lähtövuoroaan rullaustiellä odottaneen koneen päälle San Franciscossa. Kanadalaiskone teki ylösvedon, mutta törmäys oli lähimmillään alle kymmenen metrin päässä.