Tästä sote-linjauksestaan hallitus vaikeni: Näin kehyskuntia painostetaan

Kaarlo Tuori
Teksti
Eeva-Liisa Hynynen
Julkaistu yli kolme vuotta sitten

Kaupunkiseutujen 20 000-50 000 asukkaan kehyskunnat eivät saakaan jatkossa automaattisesti järjestää perustason sote-palvelujaan, vaikka Kataisen hallitus antoi tämän kokoisille kunnille oikeudet perustason sote-palveluihin.

Kuvitus Outi Kainiemi.

Tästä kummallisesta linjauksestaan hallitus vaikeni visusti kokoomuksen eduskuntaryhmän puheenjohtajan Petteri Orpon johtaman koordinaatiotyöryhmän julkistaessa sote-linjaukset keskiviikkona 8. toukokuuta.

Kehyskunnat ovat olleet hallituksen suuren kuntauudistuksen keskeinen päänvaiva. Maakuntien keskuskaupunkeja piirittävien naapurikuntien sanotaan kuorivan kaupungeista kermat, kun ne houkuttelevat asukkaikseen parhaat veronmaksajat. Kuntauudistuksessa kehyskunnat halutaan liittää keskuskaupunkeihin.

Nyt uusin painostuskeino on sote-palveluiden järjestämisvastuu.

Hallituksen sote-linjauksia on väännetty ankarasti ja kauan. Kansalaisille uudistus on näkynyt ja kuulunut väittelynä kuntien ja sote-alueiden väestöpohjista: minkä kokoinen kunta saa jatkossa järjestää mitäkin palvelua?

Kun hallitus on painottanut etenevänsä kunta- ja sote-uudistuksissaan “kuntakylki edellä”, uudistus on ehtinyt puuroutua jo vakavasti. Kuntia on patistettu kuntaliitosselvityksiin, vaikka kunnilla ei ole ollut tiedossaan, mitä tapahtuu sote-palveluille, jotka nielevät noin puolet kuntien budjeteista.

Kaarina, Kangasala ja kumppanit painostettuina

Nyt linjaukset on saatu. Pitkän sisäisen väännön jälkeen Kataisen hallitus päätti myöntää 20 000-50 000 asukkaan kunnille oikeuden perustason sote-palveluiden järjestämiseen, vaikka asiantuntijat ovat katsoneet ratkaisun vaikeuttavan terveydenhuollon integraation toteuttamista.

Linjaus koskee esimerkiksi Savonlinnan, Kokkolan, Raaseporin, Valkeakosken, Sastamalan ja Imatran kaltaisia kaupunkeja. Mutta yllättäen se ei ulotu tasavertaisesti asukasluvultaan samansuuruisiin tai jopa suurempiin kehyskuntiin ja -kaupunkeihin.

Tiukempi linjaus koskee ainakin kahdeksaa yli 20 000 asukkaan kehyskuntaa metropolialueen ulkopuolella: Turun seudulla Kaarinan ja Raision kaupunkeja, Tampereen seudulla Lempäälän ja Kangasalan kuntia sekä Nokian ja Ylöjärven kaupunkeja.

Edelleen linjaus koskee Lahden seudulla Hollolan kuntaa ja Kuopion seudulla Siilinjärven kuntaa. Sen sijaan metropolialueen kehyskuntia tämä linjaus ei näytä koskevan.

Kun pääministeri Jyrki Kataisen (kok) hallitus aloitti toimintansa kesällä 2011, se ilmoitti käynnistävänsä suuren kuntarakenneuudistuksen turvatakseen kansalaisten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut.

Nyt vaikeuksiin ajautunut kuntarakenneuudistus yritetään pelastaa valjastamalla nämä palvelut kuntaliitosten vauhdittajiksi. Kuntaliitoksista näyttää tulleen itsetarkoitus hallitukselle.

Kansalaisten sosiaali- ja terveyspalvelut saavat taipua poliittiseksi pelivälineeksi, sanovatpa perustuslain asiantuntijat perusoikeuksien valjastamisesta pelivälineiksi mitä hyvänsä.

Orpon työryhmän 11-sivuisessa taustamuistiossa 20 000-50 000 asukkaan kuntien perustason sote-palveluja koskevassa linjauksessa kehyskunnat ovat poikkeustapaus. Se mikä koskee muita, ei koske näitä.

Kaarinan, Kangasalan ja kumppanien kohtaloksi on koitumassa tämä linjaus:

Kunnalla ei kuitenkaan ole kuntarakennelain 4 d §:ssä tarkoitetulla yhtenäisellä yhdyskuntarakenne- ja työssäkäyntialueella oikeutta järjestää perustason palveluja. Tästä poiketen kuntarakennelain 4 d §:ssä tarkoitetulla selvitysalueella oleva, nyt yli 20 000 asukkaan kunta voi saada perustason sote-palvelujen järjestämisoikeuden sillä edellytyksellä, että suoritetun valtion erityisen kuntajakoselvityksen perusteella alueelle syntyy useamman kuin yhden yli 20 000 asukkaan kunnan kokonaisratkaisu.

Hallinnon kieli on koukeroista, mutta suomennettuna linjaus tarkoittaa, että Kangasala kohtalotovereineen ei saa perustason sote-järjestämisoikeutta ennen kuin kunta osallistuu valtion asettamaan erityiseen kuntajakoselvitykseen.

Järjestämisvastuu ei varma selvityksen jälkeenkään

Suomen Kuvalehden kuulema asiantuntija arvioi hallituksen kaupunkiseutuja koskevan linjauksen varsin kovaotteiseksi.

“Kunta voi saada järjestämisoikeuden, jos suostuu erityiseen selvitykseen ja selvityksessä päädytään muodostamaan keskuskaupungin lisäksi kaupunkiseudulle muitakin yli 20 000 asukkaan kuntia. Mutta kunta ei saa automaattisesti oikeutta, vaikka tällä hetkellä asukkaita olisi yli 20 000”, asiantuntija sanoo.

“Selvitykseen ryhdyttäessä taas ei tiedetä, mihin selvityksessä tullaan päätymään – antaako valtio luvan poiketa uutta kuntaa muodostettaessa yhdyskunta-, työpaikka- ja muista vahvan peruskunnan kriteereistä? Järjestämisvastuun saaminen ei ole lainkaan varmaa.”

Asiantuntija ennakoi, että tämä linjaus aiheuttaa yhden uuden lisäsotkun kuntakentällä. Poliittisesti kuumaksi linjauksen tekee vielä se, että lähes poikkeuksetta kehyskunnat, joita linjaus koskee, ovat kokoomuksen ja Sdp:n vahvoja kuntia. Nyt päähallituspuolueet kurmuuttavat siis omiaan.

Kaiken lisäksi kuntien etujärjestö Kuntaliitto on kiitellyt hallituksen sote-linjauksia tiedotteessaan, jonka on allekirjoittanut varatoimitusjohtaja Tuula Haatainen (sd). Kuntien etujärjestölle näyttää sopivan, että sen 20 000-50 000 asukkaan jäsenkunnat jaetaan kahteen kastiin maantieteellisen sijaintinsa perusteella.

“Kun linjausta lukee, on kai selvää, että jos kehyskunnalla on yli 20 000 asukasta ja se ilmoittaa valtiovarainministeriön kuntaosastolle, että se haluaa jatkaa itsenäisenä eikä erityistä selvitystä tarvita, se ei saa myöskään pitää sote-palvelujen perustason järjestämisoikeutta”, asiantuntija arvioi.

Hänen mukaansa nämä kehyskunnat roikkuvat löysässä hirressä erilaisissa selvityksissä tämän hallituskauden loppuun.

Vastuukuntamalli patistaa kuntia liitoksiin

Sote-linjausten punainen lanka on palveluiden järjestämisvastuun keskittämisessä. Kaikki kehyskunnat väestöpohjasta riippumatta joutuvat järjestämään erikoissairaanhoidon palvelut yli 50 000 asukkaan keskuskaupungin luotsaaman sote-alueen kautta, kuten myös muut kunnat kautta maan. Keskuskaupungit toimivat sote-alueen vastuukuntana.

Hallituksen linjausten mukaisesti erikoissairaanhoidon sote-alueita ennakoidaan syntyvän 20-30. Vaativimmasta erikoissairaanhoidosta vastaa viisi erityisvastuualuetta yliopistosairaaloineen.

Vaikka hallitus on puhunut kaksitasoisesta sote-palveluiden hallintomallista, tämä tavoite ei uudistuksessa toteudu. Tasoja syntyy vähintään kolme. Lisäksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio vaikeutuu 20 000-50 000 asukkaan kunnissa.

Sijaitseepa kunta missä hyvänsä, alle 20 000 asukkaan kunnat eivät saa sote-palveluiden järjestämisoikeutta lainkaan. Tämä linjaus on ollut voimassa myös edellisen hallituksen Paras-laissa.

Nyt kaupunkiseutujen ulkopuolellakin pieniä kuntia patistetaan yli 20 000 asukkaan laajuisiin kuntaliitoksiin yhä tiukemmin. Jos ne haluavat vastata perustason sote-palveluistaan itse, ainoa vaihtoehto on kuntaliitos tai kunta joutuu luovuttamaan järjestämisvastuun vastuukuntamallilla keskuskunnalle, jolla pitää olla 20 000 asukkaan väestöpohja tai kokonaan laajemmalle erikoissairaanhoidon sote-alueelle. Kunta jää silti itse maksajan asemaan.

Hallituksen sote-linjaukset eivät sisällä minkäänlaisia arvioita ja laskelmia linjausten taloudellisista vaikutuksista: saadanko tällä mallilla kustannustehokkuutta ikääntyvän Suomen sote-palvelujärjestelmään. Useat asiantuntijat ovat jo ehtineet kritisoida hallitusta siitä, ettei se puutu kansalaisia eriarvoistavaan terveydenhuollon rahoitusjärjestelmään.

Uusi uljas juridiikka tulevan kuntarakenteen tueksi

Hallituksen keskeiset vaikuttajat eivät ole arastelleet sanoa, että sote-ratkaisuilla halutaan nimenomaan edistää kuntaliitoksia.

Kunta- ja sote-uudistusten koordinaatiotyöryhmän varapuheenjohtaja, Sdp:n eduskuntaryhmän puheenjohtaja Jouni Backman myöntää, että erityisesti kaupunkiseuduilla sote-ratkaisuissa on otettu tiukempi linja.

“Yli 20 000 asukkaan kunta voi saada perustason järjestämisoikeuden kaupunkiseuduillakin valtion erityisen selvityksen jälkeen, mutta se on rajallisempi kuin muualla Suomessa. Tällaisen kunnan on neuvoteltava perustasonkin palveluista keskuskaupunkinsa kanssa, joka vastaa erikoistason sote-alueesta”, Backman tiivistää.

Suomen Kuvalehden tietojen mukaan kaupunkiseutujen yli 20 000 asukkaan kehyskuntien sote-järjestämisoikeus olisi hiertänyt Orpon johtaman koordinaatioryhmän sisällä kalkkiviivoille asti.

Kerrotaan, että kokoomus olisi hallinto- ja kuntaministeri Henna Virkkusen johdolla ajanut tiukempaa linjaa, jonka mukaan kehyskunnat eivät voisi saada lainkaan perustason palveluiden järjestämisoikeutta.

Tästä linjauksesta vääntöä kävivät taistelutoverit kokoomus ja Sdp.

Backman kieltäytyy kommentoimasta työryhmän työskentelyä ja poliittista vääntöä koskevia kysymyksiä.

Hän ei vahvista kiistaa mutta myöntää, että kehyskuntien perustason sote-järjestämisoikeudesta kuten muutamista muistakin linjakysymyksistä laaditaan erikseen vielä tarkempi tulkinta- ja määrittelypaperi hallituksen sisällä.

Näin varmistetaan, että linjapaperin kryptinen lause kehyskunnista tulkitaan yhdenmukaisesti ja oikein.

Jouni Backman puolustaa hallituksen sote-linjauksia ja erikseen vielä oikeusoppineiden kritisoimaa vastuukuntamallia.

“Koko keskustelua juridiikasta käydään nyt jo menneen kuntarakenteen pohjalta, vaikka juridiikkaa pitäisi miettiä tulevan kuntarakenteen pohjalta. Tulkinnat perustuslaista on tehty joskus 1940-luvulla, kun oli kuntayhtymiä, jossa Helsinki oli yksin ylivoimaisen iso ja olisi ilman rajoituksia pystynyt määräämään yksin asioista.”

Backman ennakoi, että kuntauudistuksen myötä saattaa syntyä maakuntia, joissa keskuskaupungissa voi asua 80 prosenttia maakunnan väestöstä.

“On selvää, että 20 prosentilla väestöstä ei voi olla määräämisoikeutta asioissa. Nyt pitää hakea perustuslakitulkintoja tulevaan kuntarakenteeseen. Kuntien oma etujärjestö Kuntaliitto on lausunut kannanotossaan, että äänivallan tulee määräytyä asukasluvun mukaisessa suhteessa.”

Hänen mukaansa kuntayhtymämalli on turha.

“Jos palvelut olisivat kuntayhtymällä, niin jos yhdellä kunnalla olisi siellä kuitenkin yksin määräämisvalta, mitä mieltä olisi tällaisessa väliportaassa? Eikö kannata mennä suoraan vastuukuntamallin mukaiseen ratkaisuun?”

Backman painottaa, että hallituksen kaavailemaan vastuukuntamalliin on tulossa toimielin, jossa kaikilla vastuukunnan alla olevilla kunnilla olisi edustus.

“Nyt pitäisi olla malttia katsoa tämä ratkaisu. Tällä mallilla on perustuslaillisesti läpimenomahdollisuudet.”

Toteutuuko oikeuskanslerin vaatimus vieläkään?

Oikeusoppineet eivät niele hallituksen sote-linjauksia sellaisenaan. Se, että vastuukuntamalli olisi ainoa ratkaisumalli perustason sote-palveluiden sekä erikoissairaanhoidon sote-aluiden toteuttamiseksi, tekee tilanteesta vaikean ellei peräti vakavan.

Valtaosalta nykykunnista ollaan siirtämässä yli puolet kunnan tehtävistä toisen kunnan järjestämisvastuulle ja samalla kansalaisten vaikutusmahdollisuudet kapenevat.

Äänivalta palveluihin katoaa samalla kun kunnan rahat siirtyvät naapurin tilille.

Helsingin yliopiston hallinto-oikeuden professori Olli Mäenpää sanoo, että hallituksen sote-linjauksissa ei ole lainkaan selvitetty, millä tavalla vastuukuntamalli järjestetään ja kuinka se ylipäätään istuu perustuslain puitteisiin.

“On kyseenalaista, onko kunnilla vieläkään oikeuskanslerin velvoittamat riittävät tiedot arvioida sote-ratkaisuja samalla kun ne arvioivat kuntajakoselvitysalueita. Vastuukuntamalli on yhä edelleen musta aukko tässä sote-mallissa.”

Uusi uljas kunta- ja sote-uudistus askarruttaa myös akatemiaprofessori Kaarlo Tuoria.

“Perustuslakivaliokunnan kanta itsehallinnon asettamiin vaatimuksiin on varsin selvä useiden aiempien lausuntojen pohjalta, mutta tämä hallitus ei ole ottanut näitä aiempia lausuntoja sitovaksi reunaehdoksi uudistuksessaan. Hallitus esittää ainoaksi ratkaisuksi mallia, joka on nykyisen perustuslain tulkinnan mukaan erittäin ongelmallinen.”

Tuori muistuttaa, että hallitus myöntää vastuukuntamallin ongelmat linjauksissaan itsekin.

“Perustuslakikehys on yhä edelleen auki ja se tuo hallituksen sote-linjauksiin epävarmuuden, jonka poistaminen oli oikeuskanslerin keskeinen vaatimus, jotta kunnat voisivat ottaa kantaa. Nyt kannan muodostaminen on epävarmaa ja vaikeaa.”

Mutta Tuorin mukaan koko sote-linjapaperia varjostaa iso perustuslaillinen ongelma. Ongelma ei ole pelkästään vastuukuntamallissa.

“Kansalaisten sosiaalisten perusoikeuksien toteuttamisesta tehdään nyt pelinappula ja ulkoinen väline kuntaliitosten ajamiseksi. Se on arveluttavaa. Hallitus on myöntänyt useaan otteeseen, että tarkoitus on ajaa sote-ratkaisuilla kuntaliitoksia”, professori muistuttaa.

Sote-linjausten aattona koordinaatioryhmää johtanut Petteri Orpo arveli, että hallitus saattaa kysyä perustuslakivaliokunnalta ennakkonäkemystä vastuukuntamallin lainmukaisuudesta. Tällainen menettely olisi sekä professori Tuorin että professori Mäenpään mukaan perustuslakivaliokunnan arvoa alentavaa.

“Perustuslakivaliokunta ei ole hallituksen neuvonantaja, jolta kysellään alustavia linjauksia. Se on valtakunnan ylin taho, joka selvittää lakiesitysten perustuslainmukaisuuden. Se ottaa kantaa vasta itse lakiesitykseen”, Mäenpää korostaa.

Perustuslakivaliokunta on joutumassa Kataisen hallituksen kunta- ja sote-uudistusten kanssa vielä vaikeaan asemaan.

Valiokunnan toimintaa hyvin tunteva asiantuntija arvioi, että hallituksen kova hinku ajaa vastuukuntamallia oikeusoppineiden varoitteluista huolimatta viittaa siihen, että hallitus yrittää painostaa valiokunnassa istuvat hallituspuolueiden edustajat poikkeamaan aiemmista tulkintalinjoista.

“Pahoin pelkään, että kunta- ja sote-uudistuksia ajetaan nyt sellaisella voimalla, että perustuslakivaliokunnan asema murenee. Jos se menettää riippumattoman asemansa, sitä vahinkoa ei korvaa mikään. Meillä ei ole mitään muuta tahoa sen tilalle”, nimettömänä puhuva asiantuntija sanoo.

Hän spekuloi vielä ajatuksella, että ehkä hallitusta ei haittaisikaan, vaikka malli loppujen lopuksi todettaisiin perustuslain vastaiseksi.

“Sote-lakihan tulee eduskuntaan joka tapauksessa vasta kun kuntajakoselvitykset on tehty. Linjausten tehtävänä on pelotella kunnat kuntaliitoksiin. Jos linjaukset sen tehtävän täyttävät, niiden toteutumisesta ei enää ole niin väliäkään.”