Julkaistu yli kolme vuotta sitten

Kansalainen voi jatkossa valita julkisen ja yksityisen terveydenhuollon palvelun välillä. Valinnanvapaus ulotetaan sosiaalipalveluihin, jolloin tuottajana voi olla kolmas sektori.

Valinnanvapaus on pääministeri Juha Sipilän (kesk) hallituksen sote-uudistuksen suurin uutinen kansalaisen kannalta – ellei uutiseksi lasketa sitä, että palveluverkko harvenee. Sote-uudistus on ikääntyvän Suomen kansallinen kehittämis- ja sopeuttamisprojekti. Aika näyttää, onko pääpaino sanalla ”kehittäminen” vai ”sopeuttaminen”.

Sipilän hallitus runnoi sote- ja aluehallintouudistuksensa ”pakettiin” 7. marraskuuta. Asiantuntijat olivat liputtaneet 9–12 sote- ja itsehallintoalueen puolesta. Ratkaisua oli suosittamassa myös Tuomas Pöysti, joka luotsasi riippumatonta asiantuntijaryhmää. Nyt Pöysti vastaa sote-uudistuksen valmistelusta valtioneuvoston yhteisenä alivaltiosihteerinä.

”Alueista muodostui pienempiä ja heterogeenisempiä, mutta tälläkin ratkaisulla voidaan alustavan arvion mukaan saavuttaa kaavaillut hyödyt”, Pöysti sanoo. ”Suurempien ja tasalaatuisempien alueiden tehokkuus korvataan tiukemmalla valtion ohjauksella, itsehallintoalueiden yhteisillä ratkaisuilla sekä vahvemmalla kilpailun hyödyntämisellä.”

 

Sote-menojen taittamisella pitäisi kattaa kolmannes kestävyysvajeesta – noin 3 miljardia euroa vuoden 2029 loppuun mennessä. Menojen reaalikasvu tulisi pudottaa ennakoidusta 2,4 prosentin kasvusta 0,9 prosentin tasolle. Itsehallintoalueiden päättäjät pääsevät sopeuttamaan palveluja.

”Raha ohjaa. Rahoitus tulee ainakin aluksi kokonaan valtion sote-veron kautta. Myöhemmin voidaan pohtia sitäkin, voisiko pienempi osa tulla alueellisen verotuksen kautta”, Pöysti sanoo. Valtio ohjaa jatkossa myös sote-palveluiden infrastruktuuria: rakennus- ja ict-hankkeita sekä hankintoja laajemminkin.

Vaadittava lainsäädäntö on valmistelijoille ennennäkemätön urakka: sote-järjestämislain lisäksi tarvitaan yleislaki itsehallintoalueista ja lisäksi joukko erillislakeja.

Pöystin mukaan itsehallintoalueille säädetään mahdollisesti verokatto. Ja harkinnassa on, että siirtymäajaksi myös kunnille säädettäisiin tilapäinen verokatto. ”Näin siksi, että uudistuksen tarkoitus ei ole nostaa veroastetta.”

Menojen sopeuttamisessa suurin merkitys on palveluverkolla ja ”valikolla”, josta kansalaisille palveluja tarjotaan. Siksi uudistukseen ”kirjoitetaan sisälle” palvelulupaus, joka kattaa kaiken sen, minkä valtio tarjoaa kansalaisilleen. Se merkitsee verovaroilla tarjottavien palveluiden rajaamista ja palveluverkon harventamista.

Pöystin mukaan vaikein osuus on yhä edessä: sote-rahoituksen yksityiskohdista sopiminen. Käytännössä kuntatalous – ja julkinen talous verotuksen kautta – menee jossain määrin uusiksi.

 

Rahoituksesta on tiedossa vasta toinen puoli: menot, sanoo kunnallistaloudesta väitellyt kuntakonsultti Eero Laesterä. ”Iso kysymys on, millä tuloilla ne rahoitetaan.”

Nyt sote-palvelut on kustannettu kunnallisverotuotoilla, valtionosuuksilla ja asiakasmaksuilla. Kunnissa on suuret erot, ja heikoimmilla alueilla veroprosentti on hilattu korkealle. Uudistuksessa kunnilta viedään sote-palveluiden mukana runsaat 19 miljardia euroa verotuottoja ja valtionosuuksia. Kuntien tuloveroprosenttien oletetaan samalla laskevan merkittävästi.

Se, miten kuntatalouteen jäljelle jäävät muutamat miljardit kohdennetaan kuntien kesken, saattaa Laesterän mukaan olla vielä sote-rahoitustakin vaikeampi kysymys.

Mekanismi, jolla kuntien sote-rahat pitäisi siirtää valtion sote-verona itsehallintoalueille, on haussa. ”Kun kunnallisverotus on lähtökohtaisesti suhteellinen, niin sote-veronkin kaiketi kuuluisi olla. Puuttuvaa euromäärää ei voitane kerätä valtion progressiivisella tuloverotuksella?”

Jos palvelutaso pyrittäisiin pitämään kaikkialla tasaisena, Laesterän mukaan suurimmat kasvukaupungit ja -alueet joutuisivat tukemaan rajusti syrjäalueita. ”Tai sitten syrjäisemmillä alueilla edessä olisi palveluiden ankara karsinta.”

 

Tätä tavoitellaan

• 18 itsehallintoaluetta nykymaakuntien pohjalta, suora kansanvaali ja aluevaltuustot.

• Alueista 15 järjestää itse sosiaali- ja terveyspalvelut ja 3 aluetta tukeutuen toiseen alueeseen.

• Sote-uudistuksen tavoitteena terveyserojen kaventaminen ja kustannusten hallinta.

• Sote-järjestämisvastuu siirtyy 1.1.2019 lähes 150 eri viranomaistaholta 18 itsehallintoalueelle.

• Laajan 24/7-päivystyksen sairaaloita 12.

• Yliopistosairaaloiden asemasta ja työnjaosta säädetään erillislailla, ns. erva-alueita ei ole.

• Kansalainen voi valita julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin sote-palveluiden tuottajan.

• Itsehallintoalueille myös maakuntaliitot ja ely-keskusten kehittämistehtävät, pelastustoimi.