Tehohoito ei kuulu kaikille

Kaikki potilaat eivät hyödy tehohoidosta. Siksi on valittava, ketkä hoidetaan. Vaihtoehto olisi kaaos.

covid19
Teksti
Milka Valtanen
Kuvat
Marjo Tynkkynen

Tämä on ilmaisnäyte SK:n maksullisesta sisällöstä

Hengityskone on poikkeuksellinen hoitomuoto. Päätös sen käytöstä voi olla päätös elämästä tai kuolemasta.

Kone kontrolloi hengitystä ja kierrättää happea potilaan keuhkoissa silloin, kun keuhkot eivät toimi kunnolla. Kun hengityskonetta tarvitaan, aikaa on jäljellä vähän, joskus vain minuutteja.

Miten koneet jaetaan, kun niitä on vähemmän kuin potilaita?

Huhtikuussa kolme yhdysvaltalaislääkäriä pohti kysymystä arvostetussa lääketieteen New England Journal of Medicine -lehdessä.

Päätös hoidon rajaamisesta voi aiheuttaa lääkäreille ”ahdistusta ja lamaannuttavaa stressiä”, lääkärit kirjoittivat.

Se voidaan kuitenkin välttää käyttämällä ulkopuolista komiteaa. Silloin hoidon rajaamisesta päättävät kokeneet lääketieteen ammattilaiset, jotka eivät osallistu potilaiden hoitoon. Siten lääkärit eivät joudu valintatilanteeseen, jossa he eivät ole olleet koskaan aiemmin.

Aika vieras ajatus Mika Valtoselle. Hän on Turun yliopistollisen sairaalan teho-osaston ylilääkäri ja Suomen Tehohoitoyhdistyksen puheenjohtaja. Suomalaisille lääkäreille on itsestään selvää, että vain potilaasta vastuussa oleva lääkäri voi tehdä hoitopäätöksen.

”Tuntuu ihmeelliseltä, jos jossain on teholääkäreitä, jotka eivät ole koskaan joutuneet rajaamaan hoitoja.”

 

Viime aikoina Valtonen on saanut keskustella paljon tehohoidon rajaamisesta.

”On osoittautunut, että sen selittäminen ymmärrettävästi ei ole aivan helppo asia.”

Ensinnäkin: tehohoitoon otettavia potilaita ei valita vain epidemia-aikana. Potilaiden priorisointi ja hoidon kiireellisyyden arviointi ovat oleellinen osa lääkärin työtä, oli pandemia tai ei. Mutta epidemian aikana, kun merkittävä osa väestöstä sairastuu samaan aikaan, potilasvalinta korostuu.

Toiseksi: Tehohoito on tarkoitettu niille, joille siitä on hyötyä.

Tehohoidon tarkoitus on torjua potilaan tilapäistä hengenvaaraa ja auttaa häntä toipumaan. Ei siis riitä, että potilas on elossa tehohoitojakson jälkeen. Se, että selviytyy hengissä, ei vielä tarkoita Valtosen mielestä mitään.

”Oleellista on se, mikä potilaan toimintakyky on tehohoidon jälkeen. Jos potilas toipuu ennalleen tai edes kohtuulliseen toimintakykyyn, tehohoito on onnistunut.”

Tehohoito on lääkärikielellä ”invasiivista”, sisältää potilaalle raskaita toimenpiteitä. Esimerkiksi hengityskonetta varten henkitorveen asetetaan hengitysputki, toisinaan tarvitaan raskaita lääkehoitoja.

Onko hoidosta potilaalle hyötyä? Vai voiko se olla potilaan kärsimysten pitkittämistä? Joskus potilasvalinta on tasapainoilua näiden välillä, Valtonen sanoo.

”Tuloksettoman tehohoidon pitkittäminen ei ole eettisesti hyväksyttävää eikä potilaan edun mukaista.”

Hoitoa ei aloiteta, jos se todennäköisesti vain pitkittää potilaan kärsimyksiä. Vahingoittamisen välttäminen on ikivanha lääkintäetiikan periaate.

Lisäksi jonkun hoito saattaa rajoittaa toisen potilaan hoitoa. Sekin voi aiheuttaa vahinkoa. Tätä on pohdittava etenkin koronaviruspandemian kohdalla.

 

Hengityskoneella turvataan keuhkojen riittävä kaasunvaihto, eli hapen kulkeutuminen verenkiertoon ja hiilidioksidin poisto.
Hengityskoneella turvataan keuhkojen riittävä kaasunvaihto, eli hapen kulkeutuminen verenkiertoon ja hiilidioksidin poisto.

Suurimmalle osalle koronaviruksen aiheuttama covid-19-tauti ei ole hengenvaarallinen.

Osalle sairaus kuitenkin aiheuttaa äkillistä ja vaikeaa keuhkovauriota. Keuhkot lakkaavat toimimasta, verenkiertoon ei saada riittävästi happea.

Tilannetta voidaan auttaa hengityskoneella. Jos voidaan.

”Ihmiset ajattelevat että kunhan sinne teho-osastolle pääsee, kaikki on hyvin. Se ei kuitenkaan takaa paranemista”, Valtonen sanoo.

Koronaviruksesta tiedetään, että se on erityisen vaarallinen ikäihmisille ja niille, joilla on paljon perussairauksia.

Suomessa tähän mennessä teho-osastolle joutuneista covid-potilaista noin 15 prosenttia on kuollut.

Se on paljon, ja luultavasti luku vielä kasvaa. Suomessa tehohoidossa kuolee keskimäärin 5 prosenttia potilaista.

Suurin osa koronaviruksen vuoksi tehohoitoon joutuneista on keski-ikäisiä, 50–60-vuotiaita. Kuolleista enemmistö on vanhuksia.

Jos koronavirus sairastuttaisi lyhyessä ajassa hyvin suuren joukon ihmisiä, sairaalat ja niiden teho-osastot ylikuormittuisivat.

Hoitoon pääseviä potilaita valittaisiin silti samoilla periaatteilla kuin aina ennenkin. Seula vain olisi tiukempi.

 

Tänä keväänä kunnat ovat kehottaneet hoivakoteja päivittämään asukkaidensa hoitosuunnitelmia. Suunnitelmissa voidaan tehdä potilaan kunnosta johtuvia rajoituksia, kieltää elvytys tai osa tehohoidon muodoista.

Kuntien kehotus tuskin ylittäisi uutiskynnystä tavallisena aikana. Hoitosuunnitelmat ovat vanhus- ja vammaispalveluiden rutiinia. Nyt niiden laatimista pidetään sopimattomana.

”Käytännössä kunnissa tehdään nyt päätöksiä muun muassa siitä, kenelle tehohoitoa annetaan, kun koronaepidemia yltyy”, todettiin Ylen uutisessa 4. huhtikuuta.

Yhdenvertaisuuden vastaista, sosiaalietiikan professori kommentoi jutussa.

Samanlaista keskustelua käytiin viimeksi viitisentoista vuotta sitten. Bioetiikan professori Veikko Launis muistaa sen hyvin.

Silloin puhuttiin vaikeasti vammaisten vastasyntyneiden tehohoidosta. Tällaisille lapsille tehohoidosta ei useinkaan ole apua.

”Se ymmärrettiin niin, että ollaan tekemässä joukkopäätöstä ettei vammaisia lapsia hoideta, koska heitä ei arvosteta.”

Launis opettaa Turun yliopistossa etiikkaa muun muassa tuleville tehohoidon lääkäreille. Kurssi sisältää myös potilasvalinnan pohtimista.

”Vaikeimpia lääketieteen etiikan kysymyksiä joita tiedän.”

Varsinkin julkisessa keskustelussa priorisointi ymmärretään herkästi väärin: että ihmisiä laitetaan tärkeysjärjestykseen.

”Vaikka todellisuudessa järjestykseen laitetaan päämääriä”, Launis sanoo.

”Nyt me puhumme tästä taas, mutta ikääntyneiden kohdalla. Ja jälleen on tämä väärinymmärrys, että tehdään jotakin ikäsyrjintää.”

Jos päämääränä olisi yhdenvertainen mahdollisuus tehohoitoon, sairaalat voisivat arpoa potilaat.

Eduskunta teki Suomen suurimman priorisointipäätöksen 18. maaliskuuta. Se hyväksyi valmiuslain käyttöönoton.

Se ei näyttänyt priorisointipäätökseltä, mutta oli sellainen. Kaikki isot moraaliset priorisointipäätökset tehdään eduskunnassa. Valmiuslaki-päätös asetti tärkeimmäksi päämääräksi riskiryhmien suojaamisen.

Esimerkiksi jotkin perusoikeudet ja bruttokansantuotteen kasvattaminen arvioitiin vähemmän tärkeiksi.

Vanhuksille ja ikäihmisille varmin keino selvitä koronaviruksesta on välttää tartunta. Siksi liikkumisen ja elinkeinon harjoittamisen vapautta oli rajoitettava.

Valmiuslain käyttöönotto osoitti, että joistakin asioista ollaan yksimielisiä.

Ei kukaan ehdottanut, että kansantalous olisi pitänyt asettaa vanhusten ihmisarvon edelle. Tai yhdenvertaisuus.

Jos tärkeimmäksi päämääräksi olisi valittu yhdenvertainen mahdollisuus päästä tehohoitoon, sairaalat voisivat arpoa hoitoon pääsevät.

Pinnallisesti hyvä, mutta käytännössä huono päätös, Launis sanoo. Ei arvovalinta, vaan vastuun väistämistä.

Tehohoitoon päätyisi ihmisiä, jotka kuolevat varmasti, hoidosta riippumatta. Sellaiset, joille olisi hoidosta apua, jäisivät ilman. Seuraisi traagisia kuolemia, jotka olisi voitu välttää priorisoimalla.

Se olisi pandemiasuunnitelmankin vastaista. Suomen varautumissuunnitelman mukaan pandemiatilanteessa tavoitteena on maksimoida säästetyt elinvuodet.

 

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen arvio on, että vakavasti sairaiden covid-19-potilaiden tehohoito kestää vähän yli viikon. Se on optimistinen arvio.

Näyttää siltä, että suurin osa tehohoitopotilasta viettää osastolla lähemmäs kaksi viikkoa. Harvinaisen kauan. Keskimääräinen tehohoitojakso Suomessa kestää kolme vuorokautta, useat selviävät vähemmällä.

Potilaan kytkeminen hengityskoneeseen kahdeksi viikoksi tarkoittaa, että kone on kaksi viikkoa pois jonkun toisen sitä tarvitsevan käytöstä. Siksi selviämisen todennäköisyyksiä aletaan arvioida entistä tarkemmin, jos potilaita on paljon.

Italiassa tehohoidon ja anestesian laitos on ehdottanut rajauksia: Saattaa olla tarpeellista asettaa tehohoidolle yläikäraja. Perussairaudet tulee arvioida tarkasti.

Italialaisten tavoite on sama kuin Suomessa: mahdollisimman monen elinvuoden säästäminen. Jos resurssit ylittyvät, tehohoito täytyy kohdentaa niille potilaille, joilla on suurin mahdollisuus selviytyä ja parantua täysin.

Mutta Suomessa ei ole haluttu tehdä yhteistä ohjeistusta.

Mika Valtosen mielestä sellainen ei olisi mielekästä. Ihmiset ovat yksilöitä. Sama hoito voi vaikuttaa eri ihmisiin hyvin eritasoisesti.

”Joudumme miettimään kokonaisuutta. Miten juuri tämän henkilön kohdalla tehohoito vaikuttaisi?”

Kokonaisuuden miettiminen on hoitavien lääkärien vastuulla. Epäselvässä tapauksessa tehohoidon aloittamispäätöksen tekee kokenut teholääkäri. Teho-osastolle erikoistuneiden lääkäreiden koulutus kestää lähes 15 vuotta. Tehohoitoon erikoistuneita lääkäreitä on Suomessa noin sata.

Ikä, vammaisuus, muistisairaus tai muut perussairaudet eivät saa estää pääsyä tehohoidon tarpeen arviointiin. Mutta ne voivat estää pääsyn tehohoitoon.

Arviossa täytyy ottaa huomioon monia asioita. Potilaan ikä vaikuttaa, samoin perussairaudet. Ennusteeseen vaikuttavat myös elinjärjestelmien häiriötilat. Niitä voidaan arvioida esimerkiksi sofa-pisteillä.

Pisteytyksessä tarkastellaan kuutta eri elintoimintoa: hengitystä, verenkiertoa, veren hyytymistä, tajuntaa sekä maksan ja munuaisten toimintaa. Mitä vakavampia toimintahäiriöitä, sitä suuremmat pisteet ja huonompi ennuste.

Jos 80-vuotias potilas saa yli 15 sofa-pistettä tullessaan teho-osastolle, ennuste on hyvin huono. Näistä potilaista vain yksi kymmenestä selviää sairaalasta. Yksi kahdestakymmenestä on elossa vuoden kuluttua.

”Covid-19-tapauksia yhdistää se, että se näyttää olevan erityisen vaarallinen ikäihmisille. Ja merkittävä osa yli 80-vuotiaista menehtyy tehohoidosta huolimatta.”

”Tämä huomio tietysti vaikuttaa myös hoidon rajauspäätöksiin.”

Pelkistä numeroista ei kuitenkaan voi päätellä, selviääkö potilas. Yli 70-vuotiaskin covid-19-potilas saa tehohoitoa, jos hänen arvioidaan hyötyvän siitä.

Mutta jos potilaita on enemmän kuin tehohoitopaikkoja ja henkilökuntaa, epävarmojen tapausten harmaa alue kasvaa.

”Ei kukaan kuvittele olevansa niin ylivertainen, että tietää aina oikean ratkaisun”, Valtonen sanoo.

”Näiden päätösten ja niiden seurausten kanssa pitää pystyä elämään.”

Voi olla, että yksi sadasta potilaasta, joilla on huono ennuste, olisi sittenkin selvinnyt tehohoidossa.

”Mutta mikä oikeuttaa meidät hoitamaan ne 99 muuta potilasta hänet löytääksemme, jos niille 99:lle aiheutetaan lähinnä haittaa ja hoitopaikka on pois joltain toiselta?”

Se, ettei pääse teholle, ei tarkoita sitä, että kuolee. Ja se, että pääsee, ei merkitse sitä, että selviää.

Se, että potilas ei pääse tehohoitoon, ei tarkoita ettei häntä hoidettaisi. Hengittämistä voidaan auttaa esimerkiksi maskiin liitetyllä lisähapella tai korkeavirtaushapella.

Jos tilanne muuttuu toivottomaksi, siirrytään palliatiiviseen hoitoon. Se keskittyy potilaan kärsimysten, kipujen ja ahdistuksen hoitoon sekä potilaan ja omaisten tukemiseen.

”Mutta meillä on varmasti sellaisia vakavasti sairaita potilaita, jotka eivät hyödy tehohoidosta, mutta selviävät silti taudista”, Valtonen sanoo.

Se, ettei pääse teholle, ei aina merkitse että kuolee. Ja se, että pääsee teholle, ei välttämättä tarkoita, että selviää.

”Nämä asiat menevät herkästi sekaisin.”

 

Kymenlaakson keskussairaalan uudella puolella on tehohoitoyksikön lisäksi muun muassa leikkaussaleja ja synnytyssairaala.
Kymenlaakson keskussairaalan uudella puolella on tehohoitoyksikön lisäksi muun muassa leikkaussaleja ja synnytyssairaala.

Pandemialla on resurssien näkökulmasta kolme vaihetta. Ensimmäisessä vaiheessa kaikki on tavallisesti, tehohoidon täyttöaste normaali 60–75 prosenttia.

Toisessa vaiheessa otetaan vararesurssit käyttöön. Niin Suomessa on nyt tehty: peruttu kiireettömiä leikkauksia, otettu käyttöön niistä vapautuvia potilaspaikkoja ja hengityskoneita, koulutettu henkilökuntaa tehohoidon perusteisiin.

Hengityskoneet tuskin loppuvat Suomesta kesken, Valtonen arvioi. Henkilökunta voi loppua. Varsinkin, jos hoitajista tulee potilaita.

Jos koronaviruksen tartuntaluku olisi 1,8, tehohoitopotilaita tulisi noin yhdeksän kuukauden aikana korkeintaan 5 000. Kerralla tehohoitoon tulisi enimmillään 560 potilasta. Siihen Suomen tehohoidon kapasiteetti riittää.

Jos tartuntoja tulee vielä enemmän, tehohoidon kapasiteetti ei ehkä riitä. Siirrytään pandemiaresurssien kolmanteen vaiheeseen. Toimitaan kriisiajan resursseilla.

Silloin potilaita hoitavat lääkärit ja hoitajat, joilla ei ole tehtävään riittävää pätevyyttä. Hoidon laadusta ja menetelmistä pitää tinkiä, kuin Italiassa.

Kriisiajan resursseihin siirtyminen vaikuttaa niin paljon potilaiden sairastavuuteen ja kuolleisuuteen, että se vaatii jo valtiovallan ohjeistusta. Siitä on tiedotettava väestöä, potilaiden sairauskertomuksiin on merkittävä tieto poikkeustilasta.

Mika Valtonen ei usko, että Suomessa joudutaan tilanteeseen, jossa hoidon ulkopuolelle jää ihmisiä jotka voisivat hyötyä siitä.

”Mutta eihän kukaan tiedä varmuudella.”

 

Jos pahin tapahtuisi, tehohoidon kapasiteetti ylittyisi sietämättömällä tavalla, eikä kaikkia hoitoa tarvitsevia voitaisi hoitaa.

Silloin jäljellä on vain kysymyksiä, joita ei oikeastaan pitäisi edes esittää, Veikko Launis sanoo. Sellaisessa tilanteessa ei ole enää oikeita vastauksia. Ei kukaan osaa sanoa, kenen elämä on arvokkaampi kuin toisten.

”Eivät lääkärit, eivät poliitikot, eivät eetikot.”

Filosofiassa tällaisia ongelmia on pohdittu. Jos juna voidaan ohjata kahdelle raiteelle ja toisella raiteella on kolme ihmistä ja toisella vain yksi, niin kumpaan juna käännetään? Jos voidaan ajaa jonkun yli ja sillä estää kolmen ihmisen kuolema, niin pitääkö silloin ajaa sen yhden yli?

”Nämä ovat teoreettisia pulmia. Filosofeilla on aikaa kirjoittaa niistä paksuja kirjoja, mutta ei niitä pidä tällä hetkellä ratkoa.”

Pahimmassa mahdollisessa tilanteessa jäljellä on ”vain eloonjäämistaistelua ja selviytymistä.”

”Eikä sitä pitäisi kutsua eettiseksi keskusteluksi”, Launis sanoo.

Priorisointi on ylellisyyttä. Se tarkoittaa, että vielä voidaan tehdä mielekkäitä päätöksiä.

 

Juttuun on haastateltu myös Turun yliopiston anestesiologian ja tehohoidon apulaisprofessori Teijo Saarta ja Suomen akuuttilääketieteellisen yhdistyksen puheenjohtajaa, akuuttilääketieteen professori Ari Palomäkeä.