Kanava: Sote-palveluiden tuloksellisuutta on perinteisesti mitattu suoritteiden määrällä – mutta se voi johtaa harhaan

Suoritteiden lukumäärä ei kerro, saiko ihminen tarvitsemaansa apua, kirjoittavat Hermanni Hyytiälä, Risto Harisalo ja Pauli Juuti.

terveydenhuolto
Teksti
Risto Harisalo Hermanni Hyytiälä Pauli Juuti

Teksti on julkaistu alun perin Kanava-lehden numerossa 1/2023. Suomen Kuvalehti julkaisee alun perin Kanavassa julkaistuja tekstejä verkossa.

Olemme tähän asti ajatelleet, että valmistavan teollisuuden talousoppeja voidaan käyttää sellaisenaan palvelusektorilla. Johtajien ja johtamisen huomio on keskittynyt organisaation sisäisen tehokkuuden ja kustannusten tarkasteluun. Asiakkaiden tarpeiden ja organisaation tarjonnan kohtaanto on jäänyt vähäisemmälle huomiolle.

Edellisten sukupolvien suuri tarina työelämässä on perustunut tehokkuuden kasvattamiseen. Tämä mahdollisti irtautumisen köyhyydestä. Ei liene yllätys, että myös sote-palveluiden tuloksellisuutta on perinteisesti mitattu suoritteiden lukumäärällä.

Suoritteiden lukumäärä ei valitettavasti kuitenkaan kerro, saiko ihminen todellisuudessa tarvitsemaansa apua. Suomessa on valitettavan paljon surullisia tarinoita siitä, miten ihmiset eivät ole saaneet oikeaa apua oikea-aikaisesti.

Suoritteisiin perustuva talousoppi toimii, jos suoritteet ovat identtisiä. Sote-palveluiden yhtey-
dessä tällainen ajattelu on vinoutunut, koska ihmisten tarpeet ja elämäntilanteet eivät ole identtisiä. Johtaminen keskittyy usein vain olemassa olevan tehostamiseen. Harvoin siinä kyseenalaistetaan kiireen keskellä taustaoletuksia, jotka ohjaavat nykyistä tapaa organisoida työ.

Epäonnistuminen asiakkaan palvelemisessa saa asiakkaan palaamaan takaisin lisävaatimusten kera. Asiakas on tyytymätön, organisaatio kuormittuu, työntekijät väsyvät ja kustannukset nousevat. Tätä ilmiötä kutsutaan häiriökysynnäksi. Sitä syntyy kun asiakas saa väärää palvelua, ei lainkaan palvelua tai vain osittain palvelua, jota hän on tullut hakemaan. Vika ei ole asiakkaassa vaan organisaatiossa.

Useimmilla meistä on kokemusta häiriökysynnästä. Ajatellaan esimerkiksi tilannetta, jossa seurue tulee ravintolaan, istahtaa pöytään, miettii hetken aikaa ja tekee tilaukset. Hetken kuluttua ruoka-annokset saapuvat pöytään.

Kuvitellaan, että jotkin seurueen ruoka-annoksista ovat vääränlaisia. On liikaa suolaa, pihvin kypsyys on väärä, tai ei ole käytetty laktoosittomia maitotuotteita. Osa annoksista palautetaan takaisin keittiöön. Samaan aikaan ravintolaan tulee uusi seurue.

Tarjoilija kertoo, että keittiössä on ruuhkaa, ja aterioiden valmistaminen kestää tavallista pidempään. Samanaikaisesti keittiössä kokeilla on haaste: kuinka kiriä ruoka-annosten tilauskanta ajan tasalle ja tehdä työ laadukkaasti siten, että uusia annoksia ei palaudu keittöön.

Työntekijät väsyvät liian suuren työkuorman takia. Kustannukset nousevat, vaikka asiakkaat eivät ole saaneet palvelua. Asiakkaat ovat tyytymättömiä, koska aterioiden valmistuminen kestää pidempään.

On syntynyt kiireisen ravintolan oireyhtymä, josta monet organisaatiot ja julkiset palvelujärjestelmät kärsivät. Esimerkiksi sote-palvelujärjestelmä on todennäköisesti jo pitkään kärsinyt kroonisesta kiireisen ravintolan oireyhtymästä. Koronakriisi ja hoitajapula ovat heikentäneet tilannetta edelleen.

Tilanteessa, jossa on enemmän kysyntää kuin tarjontaa, perinteinen talousoppi ohjaa lisäämään tai tehostamaan tarjontaa, vaikka usein ongelmaa voidaan helpottaa kohtaannon optimoinnilla.

Pyrkimys tehokkuuteen liittyy myös sähköisiin palvelukanaviin. Ne ovat parantaneet palveluiden saatavuutta ja mahdollistaneet suuremmat palvelutapahtumat ilman, että organisaation on tarvinnut hankkia lisää henkilöstöä. Parempi saatavuus ei ole kuitenkaan synonyymi paremmalle asiakaskokemukselle. Chat-botit ovat tästä ääriesimerkki. Palveluiden saatavuuden kehittämisen rinnalla pitäisi myös huolehtia asiakkaiden tarpeiden ja organisaation tarjonnan välisestä kohtaannosta. Vain kohtaannosta syntyy hyvä asiakaskokemus.

Häiriökysyntää syntyy, jos sähköinen palvelukanava on ainoa tai suositeltu palvelukanava. Tällöin ihmisten moninaiset tarpeet ja erilainen kyky käyttää digilaitteita ”suppiloidaan” samaan kanavaan. Lisäksi käytännön kokemus usein on, että työntekijät eivät välttämättä ehdi käsitellä lisääntyneitä kontaktimääriä määräajassa tai laadukkaasti, jolloin häiriökysynnän riski kasvaa.

Kaikki palvelut eivät ole keskenään samanlaisia. Sähköisiä palvelukanavia ei pidä käyttää kustannusten pienentämiseen tai palvelutapahtumien määrän kasvattamiseen, jos asiakkaiden tarpeet ovat vaikeasti ennustettavia ja kontekstiin sidottuja, kuten usein sote-palveluissa.

Usein puhutaan siitä, miten rakenteet vaikuttavat johonkin asiaan määrittelemättä tarkemmin mitä rakenteilla tarkoitetaan. Tässä yhteydessä rakenteella tarkoitetaan talousoppia, joka ohjaa työn organisoimista ja sitä mitä organisaatiossa mitataan.

Palveluissa seuraavat rakenteet tunnetusti synnyttävät häiriökysyntää:

1. Tuloksellisuus perustuu suoritteiden määrään.

2. Hierarkia- ja ammattikeskeinen tapa organisoida työ.

3. Pyrkimys palveluiden vakiointiin ja keskittämiseen.

4. Päätöksenteko on eriytetty arjen työstä.

5. Etu- ja takalinja -työnjako.

Edellä mainittujen rakenteiden välttäminen vie jo asioita parempaan suuntaan.

Etulinja–takalinja-työnjako voi toimia vain jos linjat ovat keskenään tasavertaisia. Toinen ei saa olla liian heikko tai vahva suhteessa toiseen. Esimerkiksi terveydenhuollossa on käytössä etulinja–takalinja-työnjako, jossa se on jaettu perusterveydenhuoltoon ja erikoissairaanhoitoon. Perusterveydenhuolto ei ole tällä hetkellä tasavertainen erikoissairaanhoidon kanssa eikä ongelmaa voida korjata esimerkiksi digitaalisilla sote-keskuksilla.

Etu- ja takalinja -työnjako synnyttää häiriökysyntää siten, että jos asiakkaat eivät saa palvelua perusterveydenhuollossa, he hakeutuvat erikoissairaanhoidon päivystykseen. Lisäksi perusterveydenhuollon vuode- ja hoivakotipaikkojen vähyys kuormittaa erikoissairaanhoitoa, koska asiakkaat eivät pääse sujuvasti sairaalasta jatkohoitoon.

Terveydenhuollon päivystysten ruuhkautuminen on signaali siitä, että palvelujärjestelmä ei ole eri toimijoiden suhteen tasapainossa. Tämä ei ole toimijoiden vika, vaan perussyy on siinä, miten koko järjestelmää ohjataan ja miten työ organisoidaan ohjauksen perusteella.

Jokainen tekee parhaansa omalla tontillaan, mutta kokonaisuutta ei tarkastella riittävästi. Ohjaus perustuu reduktionistiseen hahmotustapaan, jolloin suuri kokonaisuus pilkotaan pienempiin osakokonaisuuksiin, siis eri toimijoihin. Taustalla on oletus, että pienempien osakokonaisuuksien seuranta ja hallinta on helpompaa. Ohjauksen hahmotustavassa on yksi suuri puute: se ei ota huomioon eri toimijoiden välisiä keskinäisriippuvuuksia eli sitä miten hyvin eri toimijat toimivat suhteessa toisiinsa.

Häiriökysyntä on sote-palvelujärjestelmän ohjaukseen liittyvä ilmiö, joka tulee näkyväksi palveluiden järjestämisen tasolla. Tästä syystä on tärkeä tiedostaa, että sote-palvelujärjestelmän parantuminen on seurausta eri toimijoiden yhteensopivuuden ja tasapainon parantumisesta eikä yksittäisen toimijan tehokkuuden kasvusta.

Johtamisen yksi perisynti on ilmiöiden tasapäistäminen eri muodoissa. Tästä ehkä yleisin esimerkki on numeroilla johtaminen. Ilmiöitä tarkastellaan ilman kontekstia. Valta tekee kontekstista tarpeettoman, eikä tästä yleensä seuraa mitään hyvää.

Keskinäisriippuvainen maailma on jatkuvassa tulemisen tilassa. Mielemme halajaa yleissitovuutta, määrämuotoisuutta ja sääntöjä. Joskus näitä saattaa löytyä, mutta yhä useammin se on vahvistusharhan tuottama vääristymä maailmasta, joka perustuu tilannekohtaisuuteen.

Julkisia palveluita on perinteisesti ohjattu talousvetoisesti. Se on syvälle juurtunut ajattelumalli. Budjetti toteutuu, vaikka tarjonta ei kohtaisi tarvetta ja sote-palvelujärjestelmä tuottaisi suoritteita suunnitellun määrän tai jopa vähän yli. Emme ole toistaiseksi oppineet kehittämään erilaisia tapoja ohjata julkista taloutta.

Sote-uudistuksen yhteydessä on tärkeä tehdä päättäjien ajattelun (Mitä on tuloksellisuus ja vaikuttavuus?), tästä muodostuvan palvelujärjestelmän (Miten työ organisoidaan ja mitä mitataan?) ja tulosten (palvelun laatu ja saatavuus, kustannustehokkuus, arjen työn toimivuus) välinen systeeminen suhde näkyväksi, jotta kehittyminen ja muutos olisivat mahdollisia.

Kun hahmotamme palveluiden tuloksellisuutta vinoutuneesti, käytämme vääriä mittareita tuloksellisuuden arviointiin. Palveluissa kyse ei ole suoritteiden määrän kasvattamisesta vaan vuorovaikutuksellisesta kyvykkyydestä kohdata
asiakkaan yksilöllinen tarve.

Kun ihminen tarvitsee apua, saako hän oikeaa palvelua oikein oikea-aikaisesti? Tämä on sote-uudistuksen onnistumisen happotesti. Jos tätä testiä ei läpäistä, kustannusten nousu jatkuu, palveluiden saatavuus heikkenee ja työn määrä kasvaa palvelujärjestelmässä.

Organisaatiot ovat ajattelumme luomuksia, ne eivät ole fysikaalisia tai biologisia entiteettejä. Häiriökysyntä paljastaa ajattelumme ja sen mukaisen organisaation valuviat. Sote-uudistuksen yhteydessä meillä on historiallisen hieno mahdollisuus korjata tämä. Voimme oppia hahmottamaan palveluiden tuloksellisuutta uudella tavalla ja käyttää uudenlaisia mittareita palveluiden vaikuttavuuteen. Häiriökysynnän määrä yhtenä vaikuttavuuden mittarina kertoo paljon sote-palveluiden kyvykkyydestä auttaa ihmisiä erilaisissa elämäntilanteissa. 

Risto Harisalo on Tampereen yliopiston hallintotieteiden emeritusprofessori, Hermanni Hyytiälä on it-yhtiö Aiwo Digitalin kehitysjohtaja ja Pauli Juuti on LUT-yliopiston johtamisen ja organisaatioiden emeritusprofessori.

Teksti on julkaistu ensi kertaa Kanavassa 1/2023. Kanavan voit tilata täältä. Suomen Kuvalehti ja Kanava kuuluvat samaan mediaperheeseen Otavamediassa ja niillä on yhteinen päätoimittaja.