Hengenvaarallisia hoitovirheitä – Miksi lääkepakkaukset ovat niin samannäköisiä?

Marko Hamilo
Tiede Ulkomaat 17.3.2012 14:00
Reseptilääkkeiden pakkaukset eivät juuri erotu toisistaan, sillä niiden ei tarvitse houkutella kuluttajaa. Kuva Jarno Mela / Lehtikuva.

Reseptilääkkeiden yhdenmukaisetpakkaukset huolestuttavat apteekkareita.

Kaksi vuotta sitten kolme vastasyntynyttä vauvaa sai suuhunsa puhdistusaineena käytettyä klooriheksidiiniliuosta, kun hoitajien oli tarkoitus antaa vauvoille sokeriliuosta. Kaikki vauvat joutuivat tehohoitoon, ja yksi heistä sai hengenvaarallisia vammoja.

Sokeriliuosta annetaan vauvoille kipulääkkeenä. Klooriheksidiiniä hoitajien ei tietenkään pitäisi ruiskuttaa kenenkään suuhun. Miten ammattilaiset voivat tehdä tällaisen hoitovirheen?

Inhimillisiä virheitä on koulutuksesta huolimatta hyvin vaikea estää. Tässä tapauksessa liuospullot olivat ulkonäöltään hyvin samanlaisia. Pullot erotti toisistaan vain pienellä kirjasinkoolla kirjoitettu teksti.

Hoitovirheitä estetään tehokkaimmin pienentämällä inhimillisen virheen mahdollisuutta. Jorvin sairaalassa tehtiinkin välittömästi tapahtuneen jälkeen osaston toimintatapoihin muutoksia. Kyseistä puhdistusainetta ei enää säilytetä osastolla.

Vaikka samaa virhettä ei enää voi tapahtua samalla osastolla, vastaavanlaisia vahinkoja voi tapahtua missä tahansa. Vuotta myöhemmin vastasyntynyt sai Tampereen yliopistollisessa sairaalassa emäksistä desinfektioliuosta sokeriliuoksen sijaan ja joutui teho-osastolle.

Lääkepakkausten ulkonäön samankaltaisuus voi vaarantaa potilasturvallisuuden. Se hankaloittaa työtä viikoittain kahdeksassa apteekissa kymmenestä. Tämä selvisi Apteekkari-lehden tekemästä kyselystä, johon vastasi noin 40 prosenttia Suomen yksityisistä apteekeista.

Vastaajista seitsemän prosenttia kertoi potilasturvallisuuden olevan päivittäin lähellä vaarantua tai olevan vaarantunut toisiaan muistuttavien lääkepakkausten takia. Lähes kaksi kolmannesta apteekeista kohtasi tällaisia tilanteita ainakin kerran kuukaudessa.

Yli puolet vastaajista piti suurimpana ongelmana sitä, että saman valmistajan eri lääkevalmisteet on pakattu liian samankaltaisiin pakkauksiin. Toiseksi yleisin huoli oli, että saman lääkevalmisteen eri vahvuudet erottuvat huonosti toisistaan.

Isoa tekstiä ja värejä

Vastaajista melkein kaikki pitivät reseptilääkkeiden pakkausten samankaltaisuutta erittäin tai melko merkittävänä ongelmana. Vain 45 prosenttia vastanneista tunnisti saman ongelman itsehoitolääkkeissä.

Voisi ajatella, että lääkeyhtiöiden intressissä on brändätä kaikki reseptilääkepakkauksensa visuaalisesti samanlaiseksi yrityksen markkinoimiseksi. Todellisuudessa lääkeyhtiöille on melko samantekevää, miltä niiden reseptilääkepakkaukset näyttävät. Jokaisen reseptilääkkeen brändääminen erikseen tulisi yhtiölle kalliiksi.

Kuluttajat pitää saada muistamaan, miltä itsehoitolääkkeen pakkaus näyttää, kun hän on nähnyt mainoksen vaikka televisiossa. Reseptilääkettä saadakseen potilaan on hakeuduttava lääkäriin. Lääkäri ei taas usein itse edes näe koko lääkepakkausta, joten myyvällä tai mieleenpainuvalla ulkonäöllä ei ole merkitystä.

Apteekkarit toivovat kyselyn mukaan isompaa kirjasinkokoa ja värien käyttöä vahvuuksien ilmaisemisessa. Graafikolle tehtävä voi olla melkoinen haaste, jos pakkaukseen on esimerkiksi mahdutettava useita kieliversioita.

Lääkepakkausten graafista suunnittelua varten olisi hyvä olla visuaalisia standardeja, joita kaikkien lääkevalmistajien tulisi noudattaa pakkauksissaan, visioi graafinen suunnittelija Tiina Achrén Win Win Branding Oy:stä Apteekkari-lehdelle. Värejä voitaisiin käyttää esimerkiksi niin, että vahvempaan lääkkeeseen mennessä värit muuttuisivat kylmistä sävyistä lämpimiin.

Keskustelu

Ajattelemattomuutta, piittaamattomuutta ja jopa voiton härskiä tavoittelua, kun ei ole raskittu panna pennosia erilaisen kotelon kehittämiseen eri tavaralle kuin myös isotekstiselle sanall vaikkapa erillisenä liimattavana lisukkeena. Amerikassa lääkefirmaaa vastaan olisi nostettu miljoonakanteet ja pantu firma maksamaan. Mutta täällä munattomat lakimiehet eivät saa aikaiseksi.

Eikös siinä tapauksessa niissä pakkauksissa kuitenkin pitänyt olla varoitusmerkinnät mutta ne puuttuivat

On hyvin mahdollista kuolla medikalisaation aivopesun uhrina, uskoen kaiken mitä ”terveyden asiantuntijat” (=lääketeollisuuden lobbarit) valehtelevat ja jotka uskovat valheisiinsa itsekin. Keho selviää 90%:sti kaikista vaivoista ja sairauksista kenenkään tarvitsematta puuttua asiaan.