Miljoonia maksanut jättitutkimus paljastui roskaksi: Yhä sairaammat potilaat julistettiin parantuneiksi

Potilasaktivistit ja tutkivat toimittajat selvittivät, mitä ”mullistava brittitutkimus” oli oikeasti.
Maija Haavisto
Tiede 1.1.2017 10:02

Tiedelehti Lancet julkaisi helmikuussa 2011 mullistavan tutkimuksen. Krooninen väsymysoireyhtymä näytti helpottavan joko kognitiivisella psykoterapialla tai asteittain lisätyllä liikunnalla.

PACE-lyhenteellä tunnetussa tutkimuksessa 61 prosentilla potilaista sairaus lievittyi, 20 prosenttia jopa parani.

Luvut olisivat lähes minkä tahansa kroonisen sairauden hoidossa herättäneet huomiota.

”Krooninen väsymys lähtee liikunnalla ja terapialla”, otsikoivat isot lehdet kuorossa.

Suomessa tutkimus jäi vähemmälle huomiolle, koska myalginen enkefalomyeliitti eli CFS/ME oli ja on yhä lähes tuntematon sairaus.

Tulokset vaikuttivat virallisiin hoitosuosituksiin ympäri maailmaa.

Maagiset kolmikirjaimiset lyhenteet CBT (kognitiivinen psykoterapia) ja GET (asteittain lisätty liikunta, grade exercise therapy) toistuvat viranomaisraportista ja ohjekirjasta toiseen. Britanniassa alkaa MAGENTA-niminen tutkimus, jossa testataan asteittain lisättyä liikuntaa CFS/ME:tä sairastavilla lapsilla.

CFS/ME-potilaiden oma kokemus sairaudestaan oli kuitenkin päinvastainen kuin PACEn tulokset.

 

Potilaiden mukaan liikunta pahensi sairautta. Rajusti ja pitkäkestoisesti.

Jotkut kokivat kuntonsa romahtaneen siitä pysyvästi. Lievästi sairaita oli joutunut vuodepotilaiksi.

Potilasaktivistit löysivät PACE-tutkimuksesta useita heikkoja kohtia ja julkaisivat siitä kritiikkejä.

Tekijöiden kytkökset vakuutuslääketieteeseen arveluttivat, ja metodeissa oli vähintäänkin merkillisiä piirteitä, etenkin siinä, ketkä laskettiin ”parantuneiksi”. Useita eri kriteerejä muutettiin kesken tutkimuksen. Potilaita ei kuitenkaan kuunneltu.

”On uskomatonta, että [PACE]-tutkimus julkaistiin ja sille annettiin niin paljon vaikutusvaltaa”, tunnettu PACE-kriitikko, kansanterveyden tohtori ja journalisti David Tuller kommentoi sähköpostitse Suomen Kuvalehdelle.

”Niin tutkijana kuin ihmisenäkin minua karmaisee ja todella, todella järkyttää, että kukaan pitäisi luotettavana tutkimusta, jossa osallistujat voivat tutkimuksen alussa olla ’parantuneita’ kahdella päämittarilla. Se on roskaa. Heidän sietäisi hävetä.”

Kohusta huolimatta PACE-tutkimusta ei ole vieläkään vedetty pois. Tekijät puolustavat yhä tuloksiaan ja menetelmiään.

Potilaat, Tuller ja muut PACE-kriitikot, kuten roskatieteen tyrmääjänä tunnettu psykiatrian professori James Coyne, eivät kuitenkaan ole luovuttaneet. Coyne pitää jopa mahdollisena, että PACE vedettäisiin pois jo alkuvuodesta 2017.

Räikeintä oli, että parantumisen kriteerejä höllättiin selvästi kesken tutkimuksen.

Tapaus on todellinen esimerkki keisarin uusista vaatteista, David Tuller kirjoittaa SK:lle. Hän ihmettelee, miten on mahdollista, että Lancet, terveysviranomaiset, toimittajat ja koko Britannian akateemiset ja lääketieteelliset vallanpitäjät saattoivat hyväksyä PACEn.

PACE-kritiikki sai laajaa huomiota vasta vuoden 2015 lopussa, kun Tuller julkaisi moniosaisen kritiikin PACEsta Virology Blogissa, jota ylläpitää mikrobiologian professori Vincent Racaniello.

Berkeleyn yliopistossa journalismin ja kansanterveyden yhteistä linjaa opettava Tuller suomi 14 000-sanaisessa eepoksessaan PACE-tutkijoiden väärinkäytöksiä toisensa jälkeen.

Räikeintä oli, että parantumisen kriteerejä höllättiin selvästi kesken tutkimuksen. ”Toipumiseen” riitti 80-vuotiasta vastaava fyysinen kunto SF-36-asteikolla (60), heikompi kuin mitä tutkimukseen osallistumiseen vaadittiin (65).

Potilaan kunto saattoi siis huonontua tutkimuksen aikana, ja hänet voitiin silti laskea parantuneeksi.

Osallistujista 13 prosenttia täytti parantumisen kriteerit jo tutkimuksen alussa.

Potilailta ei Tullerin mukaan ollut edes pätevää, Helsingin julistuksen eettisten periaatteiden mukaista tietoon perustuvaa suostumusta. Heille ei nimittäin kerrottu tutkijoiden taloudellisista kytköksistä, jotka synnyttivät merkittävän eturistiriitan. Jo pätevän suostumuksen puuttuminen riittäisi mitätöimään tutkimuksen.

Kesken tutkimuksen potilaat saivat uutiskirjeen, jossa mainostettiin GET:n ja CBT:n olevan viranomaistenkin mukaan parhaita mahdollisia CFS/ME-hoitoja. Mukana oli ylenpalttisen kehuvia lausuntoja terapioihin aiemmin osallistuneilta. Myös terapeutit ylistivät potilaille antamiaan hoitoja.

Tuller ja useat muut kritisoijat pitivät mainostusta hyvin kyseenalaisena tutkimuksen puolueettomuuden kannalta.

 

Jo Ennen Tullerin kirjoitusta potilaat ja useat tutkijat olivat halunneet tietää, millaisia tuloksia PACEssa olisi saatu, jos tutkimusprotokollaa ei olisi kesken kaiken muutettu.

He lähettivät tutkimuksen tekijöille lontoolaiseen Queen Maryn yliopistoon niin kutsuttuja Freedom of Information -pyyntöjä saadakseen käyttöönsä tutkimuksen raakadatan.

PACEn tekijät eivät kuitenkaan suostuneet luovuttamaan dataa. Tätä perusteltiin osallistujien anonymiteetin suojaamisella. Pyyntöjä tehneet tutkijat saivat kuulla olevansa häiriköitä.

CFS/ME-potilas Alem Matthees ryhtyi oikeustaisteluun kotimaastaan Australiasta käsin saadakseen PACEn raakadatan itselleen. Brittiläisen Information Commissionerin lokakuussa 2015 tekemä päätös oli hänen puolellaan, mutta Queen Maryn yliopisto valitti siitä.

Elokuussa 2016 ensimmäisen asteen tuomioistuin julisti päätöksensä: yliopistolla ei ollut mitään syytä olla luovuttamatta dataa. Tutkijat olisivat voineet vielä valittaa päätöksestä, mutta pian tämän jälkeen Matthees sai aineiston.

Matematiikan ja tilastotieteen professorien avustuksella tehdyt uudelleenanalyysit PACEn raakadatasta julkaistiin syyskuussa, jälleen Virology Blogissa. Joulukuussa ne julkaistiin myös Fatigue: Biomedicine, Health & Behavior  -tiedelehdessä.

Alkuperäisen protokollan mukaan analysoitu tulos poikkesi täysin Lancetin julkaisemasta versiosta. CBT:llä ja GET:llä parani potilaista enää muutama prosentti. Luvut eivät olleet tilastollisesti merkitseviä verrattuna pelkkää standardihoitoa saaneisiin.

Joidenkin potilaiden vointi yhä hieman koheni terapioilla, mutta David Tuller huomauttaa, ettei voi sulkea pois uutiskirjeen suitsutuksen ja muun suggestion vaikutuksia.

Suurin osa mittareista oli täysin subjektiivisia. Osallistujille kerrottiin, että he saisivat parasta mahdollista hoitoa ja sitten kysyttiin, helpottiko sairaus.

Kymmenet tutkijat ovat vaatineeet PACEn uudelleenanalyysia vakavien virheiden takia.

PACEn tunnetuin kritisoija ennen Tulleria oli irlantilainen CFS/ME-potilas Tom Kindlon, joka on laatinut yli 50-sivuisen katsausartikkelin liikunnan haitoista CFS/ME:ssä. Siinä hyödynnetään myös usean CFS/ME-järjestön tekemiä laajoja kyselyjä GET:n ja CBT:n vaikutuksista.

Kahdeksan kyselyn perusteella yhteensä jopa 51 prosenttia 3 338 vastanneesta koki GET:n pahentaneen sairauttaan. Kognitiivisen psykoterapian kohdalla samoin mielsi 20 prosenttia.

International Journal of Care Coordination -tiedelehden pääkirjoitus nosti PACEn esimerkiksi tieteestä, jolla ei ole merkitystä potilaille: ”Kun tutkimus, jonka on tarkoitus olla osa näyttöön perustuvaan lääketiedettä, ei ole potilaille relevantti, silloin sitä ei olisi pitänyt tehdä lainkaan.”

Tilastotieteilijätkin ovat kiinnostuneet PACEn erikoisista menetelmistä.

Professori Rebecca Goldin julkaisi tutkimuksesta pitkän kritiikin STATS-sivustolla. Goldin löysi sellaisiakin puutteita ja ongelmia, joita Tuller ja Kindlon eivät olleet nostaneet esiin.

Kymmenet tutkijat allekirjoittivat alkuvuodesta 2016 David Tullerin avoimen kirjeen Lancetille, jossa vaadittiin PACEn uudelleenanalyysia sen vakavien virheiden takia. Lancetin päätoimittaja Richard Horton itse pyysi Tullerilta kommenttia kirjeenä lehteen, mutta tästä huolimatta sitä ei julkaistu.

Eduskunnan oikeusasiamiehen raportissa todetaan GET:stä ja CBT:stä, että ”TAYS:n infektioyksikön osastonylilääkäri [– –] mukaan valitettavasti molempiin näihin hoitomuotoihin suhtaudutaan erittäin kriittisesti eräiden KVO:n hoitoa antavien kollegoiden keskuudessa ja ehkä tämän vuoksi myös potilaiden keskuudessa, jotka hakevat tietoja sosiaalisesta mediasta, nettikeskusteluista ja blogeista”.

 

PACEa on verrattu Andrew Wakefieldin surullisenkuuluisaan tiedeartikkeliin, jossa väitettiin MPR- eli kolmoisrokotteen aiheuttavan aiemmin tuntematonta suolistosairautta ja siihen liittyvää autismia.

Sekin julkaistiin Lancetissa, vuonna 1998.

Myöhemmin tutkimuksen on osoitettu sisältäneen tietoista petosta, ja Wakefield menetti lääkärinoikeutensa.

Murskakritiikistä huolimatta Lancetin päätoimittaja Horton puolusti MPR-tutkimusta pitkään ennen kuin se lopulta vedettiin pois lehdestä, ensin osittain vuonna 2004 ja myöhemmin kokonaan vuonna 2010, eli 12 vuotta julkaisun jälkeen.

Moni uskoo yhä rokotteiden aiheuttavan autismia, vaikka väestötutkimuksissa ei ole havaittu mitään viitteitä tästä.

Briteissä kolmoisrokotteen suosio notkahti vuosiksi, ja rokotteiden välttely on johtanut esimerkiksi tuhkarokkoepidemioihin.

Myös PACEn kohdalla vahinko on jo tapahtunut. Tuhansille pitkäaikaissairaille ympäri maailman on suositeltu hyödyttömiä, mahdollisesti hyvinkin vahingollisia terapioita, yleensä veronmaksajien piikkiin. Potilaat ovat voineet menettää sairausetuutensa kieltäytymällä liikuntahoidoista tai psykoterapiasta.

”Kun PACE on lopullisesti kumottu, luonnollisesti vaaditaan myös kaikkien siihen perustuvien hoitorakenteiden – kaikki CBT/GET-klinikat ja muut vastaavat – lakkauttaminen”, David Tuller vaatii. ”Tämä lähestymistapa täytyy purkaa kokonaan.”

Ratkaisu CFS/ME:hen on tuskin liikunta tai psykoterapia.

Vuonna 2016 julkaistiin useita merkittäviä yhdysvaltalaistutkimuksia, joissa pengotaan CFS/ME:n syntymekanismeja solutasolla uusimpien laboratorioteknologioiden avustuksella.

SARS-viruksen löytänyt W. Ian Lipkin tekee parhaillaan suurtutkimusta siitä, onko potilailla kroonisia infektioita.

Genetiikan tutkija Ron Davis on päättänyt ratkaista koko sairauden metabolomiikan keinoin. Kun mitataan verestä satojen eri molekyylien määrää, saadaan selville, mitkä biologiset prosessit eivät toimi normaalisti.

Davisilla ei ole aikaa vitkutteluun, sillä hänen oma poikansa, valokuvaaja Whitney Dafoe sairastaa CFS/ME:tä ja on isänsä sanojen mukaan kuolemansairas. Whitney on kuihtunut luurangonlaihaksi ja kykenee vain makaamaan pimeässä huoneessa ilman mitään aistiärsykkeitä.

Ehkä muutaman vuoden päästä Davisilla tai Lipkinillä on ratkaisu CFS/ME:hen. Se tuskin on liikunta tai psykoterapia.

 

PACE ei ollut ensimmäinen tutkimus psykoterapiasta ja porrastetusta liikunnasta CFS/ME:n hoidossa. Se oli kuitenkin ylivoimaisesti suurin: se kesti peräti viisi vuotta ja mukana oli 641 potilasta. Hintaa kaikelle tuli 5 miljoonaa puntaa.

Sekä porrastetun liikunnan että psykoterapian käyttö pohjautuu niin kutsuttuun biopsykososiaaliseen teoriaan CFS/ME:stä: Potilas on ehkä joskus sairastanut akuutin virustaudin. Sen seurauksena hän alkaa erheellisesti kuvitella rasituksen olevan hänelle haitaksi ja välttelee sitä niin, että fyysinen kunto rapistuu.

Kognitiivista psykoterapiaa on tutkittu monien kroonisten sairauksien hoidossa. Tarkoitus on oppia sopeutumiskeinoja ja parantaa elämänlaatua. Kukaan tuskin olettaa, että syöpä katoaisi terapeutin vastaanotolla.

Kun CBT:tä on käytetty CFS/ME-potilailla, kuten PACEssa, tarkoituksena on poistaa ”sairautta ylläpitäviä vahingollisia käsityksiä” – ja lisätä liikunnan määrää.

Yhdysvaltalaisviranomainen AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) suositteli aikaisemmin CFS/ME:n hoidoksi CBT:tä ja GET:tä. Potilaiden pyynnöstä tutkimukset uudelleenanalysoitiin heinäkuussa 2016, siis jo ennen uusia PACE-tuloksia. AHRQ totesikin, ettei hoitojen tehosta ole kunnollista näyttöä.

Suomessa väsymysoireyhtymän hoidosta ei vielä ole tehty Käypä hoito -suositusta. Monille potilaille on suositeltu liikuntaa ja psykoterapiaa. Eduskunnan oikeusasiamies vastasi keväällä 2016 kanteluun CFS/ME:n puuttuvasta hoidosta todeten, että kognitiivinen käyttäytymisterapia ja asteittainen fyysisen harjoittelun lisääminen (GET) ovat parhaat hoidot.

Suomen Kuvalehden jutussa vuonna 2014 brittiläinen CFS/ME-asiantuntija vertasi tyypillistä CFS/ME-hoitoa kidutukseen. Ruotsissa tilanne on hieman Suomea parempi.

Terveellä ihmisellä liikunta parantaa aivoverenkiertoa, CFS/ME:tä sairastavalla se heikentyy.

Arvostettu yhdysvaltalainen viranomaistaho Institute of Medicine julkaisi vuonna 2015 raportin CFS/ME:stä. Siinä todetaan, että sairauden keskeinen oire on post-exertional malaise eli PEM, rasituksen jälkeinen huonovointisuus, jossa myös aivotoiminnot kärsivät.

Institute of Medicine  suositteli CFS/ME:lle jopa kokonaan uutta nimeä systemic exertion intolerance disease (SEID) eli systeeminen rasitusintoleranssi. SEID-nimi ei ole kuitenkaan juuri saanut ilmaa siipiensä alle.

Potilaat ja monet asiantuntijat suosivat termiä myalginen enkefalomyeliitti eli ME, joka tarkoittaa lihaskipuja aiheuttavaa aivojen ja selkäytimen tulehdustilaa.

Kansainväliset konsensuskriteerit CFS/ME:n diagnoosiin käyttävät nimeä postexertional neuroimmune exhaustion (PENE), rasituksen jälkeinen neuroimmuuni uupumus. Minkään muun sairauden määritelmä ei tunne vastaavaa oiretta.

Kriteerit luettelevat myös tutkimuksia liikunnan vaikutuksista CFS/ME-potilaan kehoon. Ongelmiin kuuluvat muun muassa alentunut kivun sieto, alentunut maksimisyke, lihasten heikentynyt hapensaanti ja lisääntynyt tulehdusmerkkiaineiden eritys.

Terveellä ihmisellä liikunta parantaa aivoverenkiertoa, CFS/ME:tä sairastavalla se kuvantamistutkimusten mukaan heikentyy.

PACE-tutkimuksessa diagnoosiin käytettiin kuitenkin Oxfordin kriteerejä, joita psykiatrian professori Michael Sharpe, yksi PACEn päätutkijoista, oli mukana kehittämässä vuonna 1991. Niissä on yksi ainoa oire, väsymys.

Terminologisesti tämä on suhteellisen erikoinen näkemys CFS/ME:stä.

Myös englannin sana syndrome tarkoittaa tiettyjen oireiden yhdistelmää. Väsymys ei ole sama kuin väsymysoireyhtymä.

Keskustelu

Me vanhemmat, joiden lapsi tai lapset ovat tähän kamalaan oirekuvaan sairastuneet, tiedämme millaista kohtelu on pahimmillaan julkisissa yo-sairaaloissa. Kaikki alkaa aluksi sillä, että kymmenen lääkäriä peräjälkeen toistelee, ettei kyse ole ainakaan mistään vakavasta. Nyt pitää vaan reipastua ja pyrkiä säännöllisesti liikkumaan.

Meillä 8 vuotias oireiden alusta lähtien on ollut lähes liikuntakyvytön. Ei ole kohta kahteen vuoteen pystynyt edes kirjoittamaan kynällä läksyjään, ei pysty kävelemään kuin sisätiloissa, menettää tajuntansa, jos rasitus menee yli, ei pysty istumaan tai seisomaan kuin 5 min kerralla. Aktiivisena lentopalloilijana, yleisurheilijana ja hiihtäjänä ei kykene enää harrastamaan mitään liikuntaa eikä mitään muutakaan, ei oikein juuri poistumaan kotoaankaan kavereita tapaamaan.

Jossain vaiheessa jokainen lastaan rakastava vanhempi tajuaa, että nyt ei ole kaikki kunnossa vaan apua täytyy hakea ihan mistä vaan. Ja tässä me perheet olemme eriarvoisessa asemassa. On perheitä, joissa ei kertakaikkiaan ole varaa hakeutua yksityiselle lääkäriin, kun ei ole edes vakuutusta lapselle. On tyydyttävä siihen mitä sairaala tarjoaa. Ja vaikka yksityislääkäriltä saisitkin lapsellesi diagnoosin, niin turha toivo luulla, että nyt lapsesi saa apua. Yksityislääkärien määräämät hoidot ja lääkkeet eivät ole Käypä hoito –suositusten mukaisia. Kuinka voisivat ollakaan, kun ei ole koko tautiakaan Käypä hoito –suosituksissa? Ne harvat yksityislääkärit, jotka yrittävät perheitä auttaa, saavat niskaansa sairaalan lääkärien tehtailemia Valviran ilmoituksia.

Vanhempien syyllistäminen kiihtyy entisestään, annetaan ymmärtää ikään kuin vanhemmat olisivat jollain tavalla syyllisiä lapsen sairastumiseen. Ja erityisen väärin on, että vanhemmat hakevat apua yksityiseltä ja antavat kokeellisia hoitoja lapsilla. Tehdään lastensuojeluilmoituksia verhoillen se ikäänkuin perheen parhaaksi, koska vanhemmat ovat niin tyhmiä etteivät ymmärrä itse mikä on lapselle parasta.

Ja mitä se on mitä julkinen sitten tarjoaa? No, perheterapiaa, liikuntaterapiaa ja psykoterapiaa. Sairaala lääkärit saavat syvällä rintaäänellä puhua, että nämä hoidot juurikin ovat näyttöön perustuvaan hoitoa. Ja kukaan, ei yksikään taho, syytä näitä julmia lääkäreitä laiminlyönnistä ja lasten heitteillejätöstä…