Sote-uudistuksen ytimessä ammottaa valtava aukko: Tieto ei kulje, rahaa palaa sähläämiseen

Potilas voi käydä päivystyksessä sata kertaa, eikä kukaan puutu.
Kotimaa 26.12.2016 08:33

© Outi Kainiemi

Nyt ajetaan kilpaa kellon kanssa.

Äkillinen sairauskohtaus Kuusamon syrjäkylällä ei ole leikin asia. Oulun yliopistolliseen sairaalaan on 270 kilometriä, reilun kahden tunnin matka.

Jos suupieli roikkuu ja puhe puuroutuu, oireet ovat klassiset. Ambulanssin ensihoitaja soittaa autosta OYSin neurologian päivystäjälle: todennäköisesti aivoinfarkti.

Päivystyksessä neurotiimi odottaa potilasta. Aluksi verikokeita, pään kerroskuvaus, kliininen arvio. Lääkäri päättää, soveltuuko potilas liuotushoitoon. Siinä aivovaltimon hyytymä liuotetaan alteplaasi-lääkkeellä.

Nopeimmillaan hoito alkaa alle 20 minuutissa siitä, kun sairaalan ovi on avautunut.

Liuotus kestää tunnin, sitten siirto aivovalvontayksikköön. Mahdollisia komplikaatioita tarkkaillaan yötä päivää kahden vuorokauden ajan. Seuranta jatkuu neurologian osastolla.

Aivoinfarkti on hoidettu keskimäärin 4,7 vuorokaudessa, yhdessä työviikossa.

”Akuutissa taudissa hoidon nopeus on valttia”, sanoo OYSin neurologian ylilääkäri Kari Majamaa.

Oulussa aivoinfarktipotilas saa maan parasta hoitoa.

Ainakin jos mittarina on kuolleisuus.

 

Oulun yliopistollinen sairaala hoitaa vuosittain tuhatkunta aivoinfarktia. Sadasta potilaasta vain neljä menehtyy kuukauden aikana. Päijät-Hämeen keskussairaalassa luku on yli kaksin verroin suurempi, kymmenen, kertovat Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen THL:n ennakkotiedot vuosilta 2014–15.

Myös sydäninfarktien ja lonkkamurtumien hoidossa paras ja heikoin sairaala erottuvat selvästi.

Vaasassa kuusi sepelvaltimopotilasta sadasta kuolee 30 päivän sisällä, Seinäjoella 13. Vastaava kuolleisuus lonkkamurtumapotilailla: Lohjalla neljä, Savonlinnassa 11 prosenttia.

Konsulttiyritys Boston Consulting Group analysoi vuoden 2013 luvut. Jos jokainen sairaanhoitoalue hoitaisi aivo- ja sydäninfarktit sekä lonkkamurtumat yhtä kuin hyvin kuin paras neljännes, vuosittain säästettäisiin 507 ihmishenkeä.

”Järkyttävää on, että kyseessä on vasta jäävuoren huippu”, BCG raportoi.

Jäävuori on tämä: valtaosasta sairauksista ei ole valtakunnallista vertailutietoa, ei hoidon laadusta eikä kustannuksista. Jonotusajat lääkärille ja leikkauksiin julkaistaan. Mutta ne eivät paljasta, onko potilas hyötynyt hoidosta ja veronmaksajien rahat käytetty järkevästi.

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus leikkaa kolmella miljardilla sote-menojen kasvua. Tavoite on myös kaventaa terveyseroja ja taata laadukkaat, yhdenvertaiset palvelut kansalaisille.

Onnistuakseen sote tarvitsee avointa, läpinäkyvää tietoa.

Rahaministeriön on seurattava, miten tehokkaasti 18 maakuntaa järjestävät valtion rahoittamat palvelut. Maakuntien on verrattava palvelujen tuottajien laatua ja kustannuksia. Potilas taas haluaa tietoa valitessaan julkisen, yksityisen tai yhdistyksen pyörittämän hoitopaikan.

Parhaita sairaaloita, sote-keskuksia ja laitoksia palkitaan taloudellisin kannustimin. Huonoimmat ottavat opiksi, ryhtyvät käyttämään edistyksellisimpiä menetelmiä.

Ideaalitilanteessa potilaat – ja raha – hakeutuvat sinne, missä on laadukkain hoito.

Potilaan oma kokemus hoidon laadusta on sivuutettu.

Kuolema on raaka mittari. Lahjomaton mutta myös riittämätön ainoaksi laadun kuvaajaksi.

Potilaalle on takaisku, jos joutuu uusintaleikkaukseen tai palaamaan sairaalaan haittojen takia. Ne saattavat olla merkkejä, että jossain kohtaa hoitoketjua on tyritty.

Aivoinfarktiin kuolleisuus on pienin Oulun yliopistollisessa sairaalassa. Mutta viime vuonna potilaista reilu kymmenesosa hakeutui uudelleen sairaalaan. Luku on kaukana maan parhaasta, Länsi-Pohjan keskussairaalan viidestä prosentista.

Mutta oululaisia ei voi syyttää hutiloinnista; hoidoista ei tehty vakavia haittailmoituksia.

THL:n tilasto ei paljasta, miksi potilaat palasivat OYSiin. Uusi aivoverenkiertohäiriö? Vai oliko taustalla sairauden muu riskitekijä, kuten verenpainetauti tai sydämen rytmihäiriö?

”Tällaista tietoa meilläkään ei ole”, sanoo neurologian ylilääkäri Majamaa.

Vuosittain noin 15 000 suomalaista sairastaa aivoinfarktin. Neljäsosa on työikäisiä. Kuntoutus ratkaisee, kuka pystyy palaamaan töihin. Tai selviytymään kotona arjen askareista.

OYSissa kuntoutus alkaa välittömästi aivovalvontayksikössä. Paikalla on fysio- ja puheterapeutti sekä sosiaalityöntekijä. Aivoliitto kehuu; yliopistosairaaloista OYS tarjoaa eniten moniammatillista tukea.

Kuntoutus jatkuu saumattomasti akuuttihoidon jälkeen. OYSin aivofarktipotilaista on kotiutunut yli 80 prosenttia kolmen kuukauden kuluttua. Luku on maan kärkeä.

Mutta sekin tilasto on pimeä.

Se ei kerro potilaan elämänlaadusta. Palasiko omaan kotiin vai kodiksi nimettyyn laitokseen? Ja pärjääkö hän yksin, henkisesti ja fyysisesti? Vai käykö kotiapu kymmenen kertaa päivässä?

Tietoa ei ole kerätty.

Esimerkit osoittavat, että laatumittareissa on kehitettävää. Myös hoidettavan oma kokemus on sivuutettu. Ei tiedetä, missä sairaalassa ovat maan tyytyväisimmät aivoinfarktipotilaat.

”Potilaan oma laatuarvio on tulossa”, OYSin Majamaa sanoo.

”Se on yksi tekijä, minkä perusteella valitaan hoitopaikkoja tulevassa sotessa.”

Aivoinfarktit, sydäninfarktit, lonkkamurtumat, tekonivelkirurgia, keskoset. Näistä hoidoista THL on kerännyt koko maan kattavaa tietoa 2000-luvulla.

Hyvä uutinen: kuolleisuus on vähentynyt kaikissa potilasryhmissä.

Huono uutinen: laatu- ja kustannuserot sairaaloiden ja alueiden välillä ovat säilyneet suurina.

Yksikään sairaala ei ole ylivertainen kaikissa hoidoissa.

”Tulokset menevät ristiin”, sanoo THL:n tutkimusprofessori Unto Häkkinen.

”Eri potilasryhmät hoidetaan sairaalan eri yksiköissä. Niiden johtamis- ja hoitokäytännöt vaihtelevat.”

Sairaalassa vietetyt vuorokaudet kuvaavat karkeasti menoja. Hoitoaikojen haitari on hurja: aivoinfarktissa 16–32 päivää, lonkkamurtumissa 10–40 päivää.

Luulisi, että rahalla saa eniten terveyshyötyä. Mutta yhteys on vain sydäninfarktin, ei muiden sairauksien hoidossa.

THL:n tutkimusprofessori tulkitsee: hoidoissa on paljon tehostamisen varaa.

”Kustannuksia voi leikata huonontamatta laatua. Tai toisinpäin, laatua parantaa lisäämättä kustannuksia.”

Vaativia leikkauksia aiotaan keskittää. Kun kirurgi operoi vuodessa paljon tekoniveliä, taito kehittyy ja tulokset paranevat. Sairaalan suuri koko ei yksin takaa laatua mutta vähentää kustannuksia.

”Isoissa sairaaloissa hoitoaika on pieniä lyhempi”, Häkkinen sanoo.

On mysteeri, miksi Suomessa sydäninfarktiin kuolleisuus on yhä neljä prosenttia suurempi kuin Norjassa. Ero vastaa noin 350 menetettyä ihmishenkeä vuodessa.

”Norjassa hoitoja tekee seitsemän sairaalaa, Suomessa kaksikymmentä”, Häkkinen sanoo.

”Keskittäminen voi olla yksi syy kuolleisuuseroon.”

 

Omakotitalon lumityöt. Jyrkät portaat. Hikinen juoksulenkki.

Monesti äkillinen ponnistus laukaisee kohtauksen. Äkkiä heikottaa ja hiottaa. Rinnassa painaa puristava kipu, joka säteilee leukaan ja vasempaan olkapäähän.

Sydämen sepelvaltimo on tukossa. Akuutti infarkti, sydänkohtaus.

Kyyti Meilahteen Helsingin yliopistolliseen sairaalaan alkaa sireenit soiden. Ensihoitajat lähettävät sydämen sähkökäyrän päivystävälle kardiologille. Hoito alkaa ambulanssissa lääkecocktaililla: morfiinia, nitroa, beetasalpaajaa, hepariinia ja Efientiä.

Meilahdessa paarit työnnetään angiolaboratorioon: varjoainekuvaus ja pallolaajennus.

Kardiologi pistää ranteen valtimoon neulan, perään työvälineitä. Katetrin pienellä kumipallolla ja kovalla paineella tukkeuma avataan kolmesti. Lopuksi metallinen verkkoputki, jotta suoni pysyy auki.

Sähäkimmillään pallolaajennus on tehty 20 minuutissa.

 

Helsingin yliopistollinen sairaala on puolittanut sydäninfarktipotilaiden kuolleisuuden reilussa viidessä vuodessa.

Hyks kerää omaa laatutietoa, tarkempaa kuin THL.

Ketkä kuolivat? Miksi kuolivat? Analyysi on ohjannut tekemään kaikki pallolaajennukset ranteesta.

”Nivusalueiden vuodoista johtuneet kuolemat ovat jääneet pois”, kertoo kardiologian osaston ylilääkäri Mika Laine.

Hän arvostaa THL:n vertailutietoa mutta toivoo Suomeen omaa sydänrekisteriä. Ruotsissa rekisteriin on kerätty järjestelmällisesti yksityiskohtaista laatudataa.

Vertailu patistaa kehittymään. Huonot sairaalat ovat nousseet parhaimpien joukkoon pallolaajennuksessa.

Sotella yritetään leikata kustannusten kasvua. Euroopassa terveysmenojen kannustimena käytetään usein könttäsummaa: kiinteä hinta yhdestä hoitojaksosta. Nippuhinnoittelussa sairaala vastaa takuuna myös komplikaatioiden hoidosta ja uusintaleikkauksista.

Ylilääkäri Laine varoittaa: kannustimissa on sudenkuoppansa.

Pallolaajennus ei ratkaise potilaan sydänongelmia. Jos ei lopeta tupakointia ja syö statiineja, riski uuteen infarktiin kasvaa. On kohtuutonta laskuttaa sairaalaa potilaan välinpitämättömyydestä.

Kiinteä hinnoittelu houkuttelee hoidettavien valikointiin, osaoptimointiin. Paljon potilaita, paljon halpoja, helppoja toimenpiteitä.

”Voisimme tehdä varjoainekuvauksia kansalaisille, jotka tuntevat pientä nipistelyä rinnassa”, Laine sanoo.

”Mutta ei sillä saa mitään vaikuttavuutta, terveyshyötyä.”

Laine kysyy, osaavatko maakunnat määrittää, mikä erikoissairaanhoito on järkevää, mikä ei. Vai onko sairaaloilla lupa markkinoida vapaasti, kilpailla asiakkaista?

”Kokonaiskustannukset vain nousevat, jos sote toteutetaan markkinoiden ehdoin.”

10 prosenttia asiakkaista aiheuttaa 80 prosenttia kustannuksista.

Luku on pyörryttävän kokoinen: 16 700 000 000.

Tuolla summalla, vajaalla 17 miljardilla eurolla, kunnat rahoittivat sosiaali- ja terveyspalveluja vuonna 2014.

Juuri raha herättää soten ympärillä eniten intohimoja.

Kenelle eurot sujahtavat markkinan avautuessa? Onko potilaalla vapaus valita terveyskeskus? Vai myös se, missä kiireetön sydänhoito tai kaihileikkaus tehdään? Missä ja milloin kilpailu avautuu?

Kysymykset ovat perusteltuja. Mutta keskustelua vinouttaa mittakaavavirhe.

Neljä miljoonaa suomalaista käyttää julkisia sote-palveluja satunnaisesti. Eivätkä miljardien kulut kerry omalääkärin vastaanotoista tai päiväkirurgian leikkauksista.

Oulussa on selvitetty, että soten ytimessä on pieni joukko. Kymmenen prosenttia asiakkaista aiheuttaa 80 prosenttia kustannuksista.

Ja heistä harva osaa tai haluaa käyttää valinnanvapauttaan.

 

Juopon arki on täyttä työtä.

Viina kuljettaa luukulta luukulle. Aikaa sitten on kadonnut elanto, perhe ja asunto. Sosiaalitoimisto on etsinyt asuntolan, antanut apua arjen hallinnassa.

Terveys horjuu. Diabeteksen hoito on retuperällä, on rampattava sairaalassa munuaisvaivan takia. Kännissä sattuu yhtä ja toista. Pieniä kolhuja paikataan terveyskeskuksessa, vakavia tapaturmia sairaalassa.

Ryyppyputket päättyvät katkaisuhoitoon. Vuosien syvä masennus laukaisee psykoosin, ambulanssi kuskaa psykiatriselle osastolle.

Lääkkeet karkottavat harhat. Edessä on paluu taksikyydillä asuntolaan.

 

Päihdepotilaat ovat soten suurkäyttäjiä. Myös sairaat vanhukset, huostaanotetut lapset, vaikeavammaiset ja mielenterveyspotilaat tarvitsevat useita kalliita palveluja.

Vuosilasku on tavallisesti kymmeniä tuhansia euroja asiakkaalta.

”Kukaan ei hallitse heidän palvelujaan”, sanoo Oulun terveysjohtaja Sirkku Pikkujämsä.

”Resursseja kuluu paljon yleiseen sähläämiseen.”

Ei ole yhtä hoitosuunnitelmaa, joka sopisi kaikille potilasryhmille. Sotessa palvelut on räätälöitävä, jokaiselle alkoholistillekin erikseen.

On mietitty, palkkaisivatko palvelujen järjestäjät eli maakunnat tukihenkilöiden ringin.

Pikkujämsästä koordinointi ei onnistu etäältä, ”maakuntabyroosta käsin”. Avun pitää olla lähellä. Vastuu voi olla lääkärillä, sosiaalityöntekijällä, asumisyksikön hoitajalla, tilanteen mukaan.

Oulussa paljon sote-palveluja tarvitsevat käyvät hyvinvointikeskuksissa, ja heille ollaan nimeämässä vastuuhenkilöitä.

Useita sairauksia potevien vanhusten laitoshoito ei ole koskaan halpaa. Sote-säästöt syntyvät, kun ikääntyneet pidetään kunnossa. Silloin estetään lonkkamurtumat ja orastava sairaalakierre.

Oulun terveysjohtaja kaipaa hälytyssignaaleja. Ennusmerkkejä, jotka kielivät asiakkaan piilevistä terveysongelmista.

”Joku on saattanut käydä sata kertaa päivystyksessä”, Pikkujämsä sanoo.

”Mutta kukaan ei ole puuttunut tilanteeseen, koska järjestelmä ei hälytä automaattisesti.”

Soten ytimessä on ammottava tietoaukko.

Seuraukset: Sairaita ihmisiä pallotellaan luukulta luukulle. Hoitoketjut katkeavat, tehdään turhaa päällekkäistä työtä. Ei tunnisteta ihmisiä, jotka ovat vaarassa luisua kalliiden palvelujen käyttäjiksi.

Tieto ei kulje. Ei sosiaalitoimistosta terveyskeskukseen, ei terveyskeskuksesta sairaalaan, ei sairaalasta laitokseen.

Syy on osin erilaisissa tietojärjestelmissä, osin tietosuojassa.

”Hoidon integraatio ei onnistu ilman tiedon integraatiota”, Oulun terveysjohtaja Pikkujämsä sanoo.

Tähän asti asiakas- ja potilastietojen yhdistäminen on sallittu vain tutkijoille. Nyt vireillä on lakimuutos, joka helpottaisi tiedon käyttöä soten työkaluna.

Pikkujämsä aprikoi, onko muutos riittävä.

”Siitä ei tule mitään, jos joka kerta pitää kysyä asiakkaalta, mitä eri tietoa saa käyttää.”

Vain tiedolla voi mitata ja arvioida monimutkaisia hoitoketjuja.

Mitä maksaa lonkkaleikkaus, apuvälineet ja fysioterapia? Mitä kustantaa kynnysten poisto ja leveämmät ovet kodissa? Palautuiko arki ja elämänilo ennalleen?

Sen jälkeen kustannuksia ja terveyshyötyjä voi verrata koko maassa. Parhaita kannustetaan rahalla, ovat palvelun tuottajat sitten julkisia, yksityisiä tai kolmannelta sektorilta.

”Tämä on tavoite”, Pikkujämsä sanoo.

”Mutta emme ole näin pitkällä tässä yhteiskunnassa.”

 

Helsingin Mannerheimintiellä numerossa 166 on tulevan soten tietobunkkeri, operatiivinen päämaja.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL määrittelee, mitä tietoja tuottajien on kerättävä. Laitos varmistaa, että data on vertailukelpoista koko maassa.

Parhaillaan tutkijat, virkamiehet ja konsultit laativat ja testaavat laatu- ja kustannusmittareita.

”Olen puhunut jo 15 vuoden ajan, että tähän työhön täytyy satsata valtakunnallisesti”, sanoo THL:n tutkimusprofessori Unto Häkkinen.

Suomessa THL on tehnyt rekisterit viidestä vaativasta hoidosta. Ruotsissa hyödynnetään sataa laaturekisteriä.

Sote alkaa 2019, kahden vuoden kuluttua.

Silloin kaikki ei ole valmista, Häkkinen sanoo. Mittarien ja rekisterien kehittäminen on pitkäjänteistä työtä.

”Vaaditaan vähintään viisi vuotta aikaa.”

Lue myös: Sote-uudistus: Säädösviidakko hankaloittaa hoitoketjua – ”Kaikenlaisia kotikutoisia viritelmiä”